2.创伤的修复

人民卫生出版社第九版病理学2创伤的修复，讲述了创伤修复的定义、再生、纤维性修复、创伤愈合等方面知识点。

损伤的修复

• 定义
  • 机体(细胞外基质及各种细胞)对于受损细胞和组织进行修补恢复的过程
    • 由损伤周围同种细胞来修复
      • 再生
    • 由纤维结缔组织来修复,最后形成瘢痕
      • 纤维性修复/瘢痕修复
• 再生
  • 细胞周期和不同类型细胞的再生潜能
    • 不稳定细胞(持续分裂细胞)
      • 特点
        • 总在不停的繁殖,再生能力强,损伤后一般可完全再生
      • 分布
        • 被覆细胞,淋巴及造血细胞,间皮细胞
    • 稳定细胞(静止细胞)
      • 特点
        • 生理情况下增殖现象不明显。受到刺激时表现出较强再生能力。
      • 分布
        • 实质细胞(胰,内分泌腺,汗腺,皮脂腺和肾小管的上皮细胞)
        • 间充质干细胞及分化细胞(成纤维细胞,内皮细胞,骨细胞,平滑肌细胞)
    • 永久性细胞(非分裂细胞)
      • 特点
        • 出生后不能再分裂增生,收到破坏则成为永久性损失
      • 分布
        • 神经细胞，骨骼肌细胞，心肌细胞
  • 干细胞及其在再生的作用
  • 组织再生的机制和过程
    • 上皮组织的再生
      • 被覆上皮再生
        • 由创缘或基底层细胞分裂增生
      • 腺上皮再生
        • 基底膜未破坏可完全恢复，反之不行
        • 肝再生
          • 肝切除50%仍可完全再生
          • 肝细胞坏死,无论范围,只要肝小叶网状支架完整,仍可恢复正常
          • 肝细胞坏死广泛,支架塌陷
            • 难以恢复肝叶结构,称肝细胞团
      • 纤维组织的再生
        • 成纤维细胞核变细长而深染,变为纤维细胞
      • 软骨再生
        • 软骨膜再生→软骨母细胞形成软骨基质→埋于软骨陷窝变为静止的软骨细胞
      • 血管的再生
        • 毛细血管的再生
          • 生芽的方式完成，又称血管形成
        • 大血管的修复
          • 离断后需要手术吻合,吻合处两侧内皮细胞互相增生连接恢复原样
          • 肌层不易修复，由结缔组织增生，形成瘢痕修复
      • 肌组织的再生
        • 损伤不太重且基膜未被破坏
          • 肌细胞分裂产生肌浆,分化出肌原纤维,从而恢复正常结构
        • 肌纤维断开
          • 肌纤维断端,不能直接连接,靠纤维瘢痕愈合,愈合后可收缩,锻炼后可恢复正常功能
        • 肌纤维完全被破坏
          • 难以再生,结缔组织增生连接,形成瘢痕修复
      • 神经组织的再生
        • 脑与脊髓内神经细胞破坏后不能再生,由神经胶质细胞及其纤维修补,形成胶质瘢痕
        • 外周神经受损后,若相连神经细胞存活,则可完全再生
        • 断离两端过远或被瘢痕隔开,则再生轴突与增生的结缔组织混合,形成创伤性神经瘤
  • 细胞再生的影响因素
    • 细胞外基质
      • 胶原蛋白,弹力蛋白,黏附性糖蛋白和整合素，基质细胞蛋白,蛋白多糖和透明质酸素
    • 生长因子
      • 血小板源性生长因子,成纤维细胞生长因子,表皮生长因子,转化生长因子,血管内皮生长因子
    • 抑素与接触抑制
• 纤维性修复
  • 肉芽组织
    • 定义
      • 由新生薄壁的毛细血管及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞浸润的不成熟纤维结缔组织
    • 肉芽组织的成分及形态
      • 肉芽组织由新生薄壁的毛细血管及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞(巨噬细胞分泌大量生长因子)浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状(毛细血管垂直于创面生长,并以小动脉为轴心,在周围袢状弯曲的毛细血管网)柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽
    • 肉芽组织作用及结局
      • 作用
        • 抗感染保护创面
        • 填补创口及其他组织缺损
          • 保持器官的完整性
        • 机化或包裹坏死，血栓，炎性渗出物及其他异物
      • 结局
        • 间质水分减少
        • 炎细胞减少乃至消失
        • 部分毛细血管管腔闭塞,数目减少,少数管壁增厚改建为小动脉小静脉
        • 成纤维细胞产生胶原纤维越来越多,同时成纤维细胞减少,并核变细长而深染,变为纤维细胞
        • 胶原纤维更多,并发生玻璃样变形,细胞与毛细血管更少
        • 肉芽组织成熟为纤维结缔组织,并逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织
  • 瘢痕组织
    • 定义
      • 肉芽组织经改建形成的成熟纤维结缔组织
  • 肉芽和瘢痕组织的形成过程及机制
• 创伤愈合
  • 定义
    • 指机体遭受外力的作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的修复过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生，瘢痕形成的复杂组合
  • 皮肤创伤愈合
    • 皮肤创伤愈合基本过程
      • 伤口早期变化
        • 局部有组织坏死和血管断裂出血，数小时出现炎症反应，表现为充血，浆液渗出及白细胞游出，故局部红肿。伤口渗出液中的纤维蛋白原迅速凝为凝块，其表面干燥形成痂皮，可保护伤口
      • 伤口收缩
        • 2～3日后伤口迅速缩小。是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起的
      • 肉芽组织增生和瘢痕形成
        • 第三天后肉芽组织垂直生长于创面，并呈袢状弯曲。第5～6天成纤维细胞产生胶原纤维，一月后瘢痕形成
      • 表皮及其他组织再生
        • 若皮肤附属器（毛囊，汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能完全再生，出现瘢痕修复
    • 创伤愈合类型
      • 一期
        • 5-7天后,伤口两侧出现胶原纤维连接,达到临床拆线标准
        • 伤口特点
          • 组织缺损少,创缘整齐,无感染,经黏合货缝合后创面对合严密
        • 愈合特点
          • 耗时短,形成瘢痕小
      • 二期
        • 伤口特点
          • 组织缺损大,创缘不整,无法整齐对合,或伴有感染
        • 愈合特点
          • 耗时长,形成瘢痕大
      • 对比
    • 注
      • 皮肤附属器(毛囊,汗腺,皮脂腺)完全破坏,则无法完全再生,而是出现瘢痕修复
  • 骨折愈合
    • 血肿形成
    • 纤维性骨痂形成
      • 2～3天后，血肿为肉芽组织取代而机化，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂，呈梭形鼓胀，1周后，进一步分化形成透明软骨
    • 骨性骨痂
      • 上述骨痂分化骨母细胞，形成类骨组织，以后出现钙盐沉积，类骨组织转为编织骨，纤维性骨痂的软骨组织演变为骨组织，至此形成骨性骨痂
    • 骨痂改建和重塑
      • 编织骨进化为板层骨
  • 影响创伤愈合的因素
    • 全身因素
      • 年龄
      • 营养
        • V3
      • 内分泌
      • 药物
    • 局部因素
      • 感染与异物
      • 局部血液循环
      • 神经支配
      • 电离辐射