2型糖尿病

内科内分泌系统2型糖尿病，包含了慢性并发症：微血管病变、糖尿病神经病变；记性并发症：糖尿病酮症酸中毒等。

2型糖尿病

• 临床表现
  • 三多一少：多饮、多尿、多食、体重减轻
  • 血糖
  • 皮肤瘙痒（外阴瘙痒）
  • 视网膜病变
• 并发症
  • 慢性并发症
    • 微血管病变
      • 糖尿病肾病
        • 诊断标准
          • 持续性或间歇性白蛋白尿，排除其他疾病若合并视网膜病变即确诊
          • 微量白蛋白尿=尿白蛋白/尿肌酐
            • 正常：小于30微克/天微量：30-299大量：大于300
        • 分期
          • 一期：糖尿病前期
            • 高灌注状态，入球小动脉血量增加
            • 肾小球滤过率明显升高，尿白蛋白阴性
          • 二期：临床前期
            • 肾小球基底膜增厚，基质增多
            • 肾小球滤过率升高，尿白蛋白可阳性（运动）
          • 三期：早期肾病
            • 肾小球弥漫性、结节性硬化
            • 肾小球滤过率正常或稍高，尿白蛋白30-300mg/d
          • 四期：临床肾病
            • 肾小球基底膜明显增厚，基质明显增多
            • 肾小球滤过率下降，尿白蛋白大于300mg/d
          • 五期：尿毒症期
            • 常伴糖尿病视网膜病变
            • 肾小球滤过率明显下降，尿毒症
      • 糖尿病视网膜病变
        • 非增殖性视网膜病变NPDR
          • 一期：微血管瘤，出血
          • 二期：微血管瘤，出血并有硬性渗出
          • 三期：出现棉絮状软性渗出
        • 增殖性视网膜病变PDR
          • 四期：新生血管形成，玻璃体出血
          • 五期：机化物增生
          • 六期：继发性视网膜剥落、失明
    • 动脉粥样硬化性心血管疾病
    • 糖尿病神经病变
      • CNS并发症
        • 伴随严重DKA、高渗高血糖综合征或低血糖出现的神志改变
        • 缺血性脑卒中
        • 脑老化加速及老年性痴呆
      • 周围性神经病变
        • 手足感觉
        • 自主神经损害
          • 排汗：异常（无汗、少汗或多汗）
          • 胃肠：排空延迟、腹泻、便秘
          • 心血管：直立性低血压、持续性心动过速、心搏间期延长
          • 泌尿：残尿量增加、尿失禁、尿储留
    • 糖尿病足
  • 急性并发症
    • 糖尿病酮症酸中毒
      • 胰岛素不足或及抗胰岛素导致
      • 酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮
      • 病理生理：代谢性酸中毒 严重失水 电解质紊乱 携氧系统失常 周围循环衰竭肾功能障碍 中枢神经系统
      • 临床表现：呼吸深快，呼气中烂苹果味，意识障碍
      • 辅助检查：
        • 尿：尿糖 尿酮
        • 诊断标准：血糖>11mmol/l，酮尿和酮血症
        • 血PH<7.3, 血HCO3-<15mmol/l
          • 轻度：7.3 15
          • 中度：7.2 10
          • 重度：7.1 5
      • 治疗
        • 输液 先快后慢，先盐后糖--首选0.9%NS BS<13.9mmol/l,改输5%GS+ins0.1u/kg*h+负荷量10-20u
        • 补碱：PH<7.1 HCO3<5mmol/l
        • 补钾
    • 高渗高血糖综合征HHS
      • 严重高血糖、高血浆渗透压、脱水
      • 血糖：33.3-66.8 渗透压>320mOsm/L
      • 补液治疗：BS<16.7改输5%GS+ins及时补钾
• 实验室检查
  • 一般
    • 尿糖测定--肾糖阈
    • 血糖测定：血浆血糖
    • OGTT-高于正常低于糖尿病诊断标准
      • 75g G+200-300ml水+空腹、2小时
    • 糖化血红蛋白测定：三个月内平均血糖水平百分之3到百分之6
      • 血红蛋白+血糖
    • 糖化血浆白蛋白测定：2到3周内平均血糖水平
      • 白蛋白+血糖=果糖胺
  • 胰岛β细胞功能测定
    • INS释放试验
      • 口服75g无水BS后，血浆胰岛素在30-60min升至高峰，峰值为基础值的5-10倍，3-4个月恢复至基础水平。
        • 可反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，受血胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。
    • C肽释放试验
      • 方法同上，正常人空腹基础值≥400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值的5-6倍。
        • 可放映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，不受血胰岛素抗体、外源性INS干扰。
• 诊断标准
  • 糖尿病（DM）： 空腹血糖≥7.0 随机血糖≥11.1 OGTT 2H血糖≥11.1
  • 空腹血糖调解受损IFG： 空腹血糖6.1-6.9 OGTT 2H血糖＜7.8
  • 糖耐量减低IGT： 空腹血糖＜7.0 OGTT 2H血糖 7.8-11.0
  • 正常 空腹血糖：3.9-6.0 OGTT 2H血糖＜7.8
• 分型诊断：1、2型
• 治疗
  • 治疗目标：近期目标是消除糖尿病症状防止出现急性严重代谢紊乱。②远期目标是预防和延缓慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高惠者的生活质量，降低死亡率和延长寿命。
  • 五驾马车：糖尿病健康教育/医学营养治疗/运动疗法/血糖监测/药物治疗
  • 控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L 非空腹血糖：≤10.0mmol/L HBA1c:＜7% 血压：130/80mmHgLDL-C＜2.6（无冠心病） 有＜1.8 TG<1.7mmol/l HDL-C>1.0/1.3mmol/l 男/女
• 药物
  • 口服药物分类
    • 促胰岛素分泌剂
      • 磺脲类
        • 一代：甲磺丁脲 氯磺丙脲
        • 二代：格列本脲 格列奇特
        • 机理：促成残存胰岛B细胞释放INS（需要正常胰岛残存＞30%）
        • 副作用：低血糖 体重增加
        • 格列喹酮：适用于轻中度肾损害
      • 格列奈类
        • 瑞格列奈 那格列奈
        • 适用餐后
    • 双胍类
      • 代表：二甲双胍 苯乙双胍
      • 机理：减少肝糖输出，增加周围组织对葡萄糖的利用，改善外周胰岛素抵抗
      • 副作用：消化道反应常见 诱发乳酸
    • 格列酮类
      • 罗格列酮 吡格列酮
        • 机理：增强靶细胞对胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗
        • 2型，尤其胰岛素抵抗性患者
    • 葡萄糖苷酶抑制剂AGI
      • 阿卡波糖
      • 机理：抑制小肠黏膜α葡萄苷酶，延缓葡萄糖的吸收
      • 适用于餐后高血糖患者
• 新型药
  • 胰高血糖素肽-1激动剂 GLP-1
  • DPP-Ⅳ抑制剂
• 注射 ：胰岛素
  • 分类
  • 使用注意事项
    • 黎明现象
    • Somogyi现象