导图社区 生殖系统和乳腺疾病
人民卫生出版社第九版病理学生殖系统和乳腺疾病,包括子宫颈疾病.子宫体疾病.滋养层细胞疾病.卵巢肿瘤.前列腺疾病.乳腺疾病的病理特点。
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生殖系统和乳腺疾病
子宫颈疾病
慢性子宫颈炎
子宫颈肥厚,子宫颈糜烂,子宫颈息肉,纳氏囊肿
特点
育龄期女性最常见的妇科疾病
病因
常由链球菌.肠球菌.葡萄球菌.人类乳头瘤病毒引起
分娩和机械损伤也是慢性子宫颈炎的诱发因素
镜下
子宫颈粘膜充血水肿,间质内有淋巴细胞.浆细胞和单核细胞等炎性细胞浸润(慢性非特异性炎症)
子宫颈肥大
子宫腺上皮
增生
若子宫粘膜上皮,腺体和间质结缔组织局限性增生
子宫颈息肉
鳞化
若增生的鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口,使粘液潴留,腺体逐渐扩大成囊状,形成子宫颈囊肿
纳博特囊肿
子宫颈糜烂
本质:宫颈柱状上皮外移或异位
假性糜烂(常见)
鳞状上皮被柱状上皮取代
是子宫颈损伤的磷状上皮被子宫颈管粘膜柱状上皮增生下移取代,由于柱状上皮薄,上皮下血管容易显露而呈红色,病变粘膜呈边界清楚的红色糜烂样区,实际上不是真性糜烂
真性糜烂
鳞状上皮坏死脱落
子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落形成的浅表缺损
临床上主要表现为白带增多
子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌
HPV-16,18(最密切),31,33,38
子宫颈上皮内瘤变
CIN
定义
指子宫颈柱状上皮被不同程度的异型性细胞所取代病变(鳞化)
表现为细胞大小不一,核大深染,核质比增大,核分裂象多,细胞极性紊乱
分级
由基底层逐渐向表层发展
Ⅰ级
异型细胞局限于上皮下的1/3
Ⅱ级
异型细胞累及上皮层的下1/3到2/3
Ⅲ级
增生的异型细胞超过全层的2/3
原位癌
原位癌的细胞可从表面沿基底膜通过宫颈腺口,蔓延至子宫颈腺体内取代部分或全部现上皮,但仍未突破腺体的基底膜
区别早期浸润癌
原位癌只限于上皮内,基底膜完整
区别Ⅲ级异性增生
原位癌异型性更明显,累及全层
大多数CINⅠ可逆转或治愈
大约一半的CINⅠ可自然消退
10%的CINⅠ十年以上经由CINⅡ转为CINⅢ
大部分经治疗消退,部分会演变为子宫颈浸润癌
检查
CIN多无自觉症状,肉眼观亦无特殊改变,子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处是发病的高危部位,可疑之处用碘液染色进行鉴别(子宫颈鳞状上皮富含糖原,故对碘着色,如患处对碘不着色,提示有病变)
此外醋酸可使子宫颈有CIN改变的区域呈白色斑片状
子宫颈脱落的细胞学检查,有助于检出子宫颈上皮内瘤变
子宫颈浸润癌
病理变化
分型
肉眼
糜烂型
病变处粘膜潮红,成颗粒状,质脆,触之易出血
外生菜花型
癌组织主要向子宫颈表面生长,形成乳头状或菜花状突起。表面常有坏死和浅表溃疡形成
内生浸润型
癌组织向子宫颈深部浸润生长,使子宫颈前后唇增厚.变硬,表面较光滑,临床检查容易漏诊
溃疡型
癌组织除向深部浸润外,表面同时有大块坏死脱落,形成溃疡,似火山口状
分类
组织学类型
鳞状细胞癌(最常见)
大多累及子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处,即移行带
早期浸润癌或微小浸润性鳞癌
癌细胞突破基底膜向固有膜间质内浸润。在固有膜内形成不规则的癌细胞巢,或条索,但浸润深度不超过基底膜下5mm,且宽度不超过7mm
浸润癌
浸润深度超过基底膜下5mm或浸润宽度超过7mm者
腺癌
肉眼观和鳞癌无明显区别。子宫颈腺癌对放疗和化学药物治疗均不敏感,预后较差
扩散
直接蔓延
向上
浸润破坏整段子宫颈
向下
累及阴道穹窿及阴道壁
两侧
侵及宫旁及盆壁组织
晚期
向后累及直肠
向前侵及膀胱
淋巴道转移
是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径
首先转移至子宫旁淋巴结
后依次转移至闭孔.髂内.髂外,髂总.腹股沟.及骶前淋巴结
晚期可转移至锁骨上淋巴结
血道转移
少见,晚期血道转移至肝.肺.骨
临床病理联系
早期无症状,类似宫颈糜烂
癌组织破坏血管
患者出现不规则阴道流血及接触性出血
癌组织坏死继发感染,同时由于癌组织刺激宫颈腺体分泌亢进
白带增多有特殊腥臭味
晚期癌组织浸润盆腔神经
出现下腹及腰骶部疼痛
癌组织侵入膀胱及直肠
子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘
分期
0
CINⅢ
1
癌局限于子宫颈以内
2
肿瘤超出子宫颈进入盆腔,但未累及盆腔壁。侵及阴道,但未侵及阴道下三分之一
3
癌扩展至盆腔壁,及阴道下1/3
4
癌组织超越骨盆,累及膀胱或直肠
演变过程
非典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌
子宫体疾病
子宫内膜异位症
指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位
多发生于卵巢
子宫腺肌病
子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层
有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置
临床症状
子宫增大,痛经或月经不调
肉眼观
点灶状紫红或棕黄色结节,质软似桑葚
病灶出血及机化可与周围组织发生纤维性粘连
巧克力囊肿
如发生在卵巢,反复周期性出血,致卵巢体积增大,形成内含粘稠的咖啡色变性血性液体的囊腔
可见正常的子宫内膜腺体,子宫内膜间质,及含铁血黄素
病程较长时,可仅见增生的纤维组织和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞
子宫内膜增生症
由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体和间质增生
临床表现
功能性子宫出血
育龄期和更年期妇女均可发病
单纯性增生
以往称为腺囊性增生
腺体明显增多,拥挤
腺体与间质比例大于1:1小于3:1,
腺体及间质的形态与增殖期子宫内膜相似
部分腺体可扩张成小囊,衬覆腺体的上皮为单层或假复层,细胞呈柱状,无异型性。
1%可进展为子宫内膜腺癌
复杂性增生
以往称为腺瘤性增生
腺体增生明显,腺体与间质比例大于3:1
腺体结构复杂且不规则,出现背靠背现象,但无细胞异形性
3%发展为腺癌
非典型增生
在上面两种病变基础上
腺体上皮细胞有异型性细胞,极性紊乱,体积增大,核质比例增加
核浓染,核仁醒目,可见核分裂象
约1/3患者在五年内发展为腺癌
子宫肿瘤
子宫内膜腺瘤
子宫体瘤
来源于子宫内膜上皮细胞的恶性肿瘤
多见于绝经期和绝经期之后的女性(55-65岁)
与子宫内膜增生和雌激素长期持续作用有关,肥胖.糖尿病.不孕和吸烟均是其高危因素
主要表现为
不规则阴道流血
弥漫型
子宫内膜弥漫性增厚,表面粗糙不平,常有出血坏死,并不同程度的浸润子宫肌层
局限型
多位于子宫底或子宫角常呈息肉或乳头生长突向宫腔
高分化
腺体成分所占比例≥95%,腺体排列紊乱拥挤
中分化
腺体成分占50%到95%,腺体不规则,排列紊乱。细胞向腺腔生长,可形成乳头状或筛网状结构。异形性明显,核分裂象多见
低分化
腺体成分所占比例小于50%,癌细胞分化差。腺样结构显著减少。多呈实体片状排列,核分裂象多见
约1/3的子宫内膜样腺癌伴有鳞状细胞的分化
向上到达子宫角.输卵管.卵巢
向下到宫颈管和阴道
宫底部癌多转移至腹主动脉旁淋巴结
子宫角部的癌可经圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结
累及宫颈管的癌可转移至宫旁.髂内.髂外和髂总淋巴结
晚期经血道转移至肺.肝及骨骼
最常见的临床表现是阴道不规则流血。部分患者阴道分泌物增多,呈淡红色,若继发感染,则呈脓性,有腥臭味
晚期,癌组织侵犯盆腔神经,引起下腹部及腰骶部疼痛
1期：癌组织局限于子宫体
2期：癌组织累及子宫颈
3期：癌组织向子宫外扩散,尚未侵及盆腔外组织
4期：癌组织已超出盆腔范围累及膀胱.直肠
子宫平滑肌肿瘤
是女性生殖系统最常见的肿瘤。极少恶变,多数肿瘤在绝经期以后可逐渐萎缩。雌激素可促进其生长
多数肿瘤发生于子宫肌层,可发生于黏膜下或浆膜下
肌瘤小者,仅镜下可见,结节状,大者可超过30厘米,可单发可多发,多者可达数十个(多发性子宫肌瘤)
肿瘤表面光滑,境界清晰,无包膜,切面灰白,质韧,编织状或螺旋状
有时肿瘤出现均质透明粘液变性或钙化
红色变性
肌瘤间质血管内有血栓形成时,肿瘤局部可梗死伴出血,呈暗红色
癌细胞与正常子宫平滑肌细胞相似
胞质红染,核呈单管状,两端钝圆,核分裂相少见
肿瘤与周围正常平滑肌境界清晰
如肿瘤组织出现坏死,边界不清,细胞异型性.核分裂象增多,应考虑为平滑肌肉瘤
主要症状是由粘膜下平滑肌瘤引起的出血或压迫膀胱引起的尿频
月经过多,经期延长
继发贫血
白带增加
血流阻断可引起突发性疼痛
平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向,一半以上通过血流转移至肺骨脑
滋养层细胞疾病
葡萄胎
又称水泡状胎块,是胎盘绒毛的一种良性病变。(可恶变)可发生于育龄期的任何年龄,以20岁以下和40岁以上女性多见。
完全性葡萄胎
若所有绒毛均呈葡萄状
不完全性/部分性葡萄胎
部分绒毛呈葡萄状,仍保留部分正常绒毛,常伴有或不伴有胎儿或其附属器官
局限于宫腔内不侵入肌层
胎盘绒毛高度水肿,形成透明或半透明的薄壁水泡,内含清亮液体,有蒂相连,形似葡萄
绒毛因间质高度疏松水肿粘液变性而增大
绒毛间质内血管消失或见少量无功能的毛细血管,内无红细胞
滋养层细胞有不同程度增生(最重要的特征),增生的细胞包括合体细胞滋养层和细胞滋养层细胞,(异型性差，仅有轻度异型性的滋养层细胞)
合体滋养层细胞位于正常绒毛的外层,细胞体积大,而不规则,胞质嗜酸呈深红色,多核,核深染
细胞滋养层细胞(朗格汉斯细胞)位于正常绒毛内层,呈立方或多边形,胞质淡染,核圆居中,染色质稀疏
正常绒毛在妊娠三个月后，滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞,而葡萄胎使这两种细胞持续存在,并活跃增生。失去正常排列,呈多层或片状聚集
由于滋养层细胞增生患者血和尿中绒毛膜促性腺激素(HCG)明显增高,是协助诊断的重要指标
子宫明显增大,超出正常妊娠月份大小
胎儿死亡,无胎心无胎动
滋养层细胞侵袭血管能力很强,故子宫反复不规则流血,偶有葡萄状物流出
葡萄胎经彻底清宫后绝大多数痊愈,10%可能转变为侵袭性葡萄胎,2%恶变变为绒毛膜上皮癌
侵蚀性葡萄胎
是介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤
和良性葡萄胎的主要区别
水泡状绒毛侵入子宫肌层引起子宫肌层出血坏死
可以发生远处转移,侵袭阔韧带.阴道.脑.肺
滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著
和绒毛膜癌的主要区别
有无绒毛结构,侵蚀性葡萄胎绒毛自然退却
常出血坏死,其中可查见水泡状绒毛或坏死的绒毛
大多数侵蚀性葡萄胎对化疗敏感,愈后良好
绒毛膜癌
绒癌,无绒毛
是源于妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤
绝大多数与妊娠有关,约50%继发于葡萄胎,25%继发于自然流产,20%发生于正常分娩后,5%发生于早产和异位妊娠
癌结节呈单个或多个,位于子宫不同部位
体积大者可突入宫腔,常侵入深肌层,甚至穿透宫壁达到浆膜外
由于明显出血坏死,癌结节质软,呈暗红色或紫蓝色
三无两有一出血
镜下瘤组织由分化不良的似细胞滋养层细胞和似合体滋养成层细胞组成。异型性明显,核分裂象多见
肿瘤自身无间质和无血管,依靠侵袭宿主血管获取营养
癌组织和周围正常组织有明显出血坏死。有时癌细胞大多坏死,仅在边缘残存少量癌细胞
癌细胞不形成绒毛和水泡结构(侵袭性葡萄胎明显不同)
绒毛膜癌侵袭破坏血管能力很强。除在局部蔓延外,极易通过血道转移,以肺为最常见,其次为脑
临床与病理联系
临床主要表现
葡萄胎流产和妊娠数月,甚至数年后阴道出现持续不规则流血,子宫增大,血或尿中HCG明显增高
血道转移是绒毛膜癌的显著特点
肺转移,出现咳血
脑转移,出现头痛.呕吐
肾转移,出现血尿
卵巢肿瘤
卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤。占所有卵巢肿瘤60%到70%
浆液性肿瘤
浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤,其中浆液性癌占全部卵巢癌的1/3
低级别
来源于良性或交界性肿瘤并逐步发展为浸润性癌
此型肿瘤发生率较低,发展较慢,预后较好
高级别
起源于输卵管末端上皮,95%以上存在TP53突变
此肿瘤发生率较高,发展迅速,预后较差
由单个或多个纤维分隔的囊腔成腔内含有清亮液体。偶尔混有黏液
良性瘤囊内壁光滑一般无囊壁的上皮增厚和乳头状突起
交界性浆液性肿瘤可见较多乳头,大量实性组织和乳头在肿瘤中出现时,应怀疑是癌
良性瘤囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆,有纤毛,与卵输卵管上皮类似,虽有乳头结构,但乳头较宽,细胞形态一致,无异形性
交界瘤上皮细胞层次增加约2-3层,乳头增多。有细胞异型性,核分裂象增加
最主要特征
有明显癌细胞破坏性间质浸润，细胞异型性明显，多见核分裂，常可见砂粒体
粘液性肿瘤
粘液性肿瘤占所有卵巢肿瘤的25%。80%是良性,交界性和恶性各占10%
肿瘤表面光滑,由多个大小不一囊腔组成,腔内充满了富于糖蛋白的粘稠液体。较少形成乳头
良性粘液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮,核在其底部。核的上部充满粘液,无纤毛
粘液性癌上皮细胞明显异型。形成复杂腺体和乳头结构。可有出芽.搭桥及实性巢状区。如能确认有间质明显破坏浸润则可诊断为癌
卵巢性索间质肿瘤
颗粒细胞瘤
细胞核似咖啡豆样
卵巢生殖细胞肿瘤
畸胎瘤
是来源于生殖细胞的肿瘤,具有向体细胞分化的潜能。大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。占所有卵巢肿瘤的15%到20%。
成熟(囊)性畸胎瘤
最常见的生殖细胞肿瘤
肿瘤呈囊性,单房,表面光滑充满皮脂样物,囊壁可见头节,表面附有头发,可见牙齿
肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成,常见皮肤.毛囊.汗腺.脂肪;肌肉.骨.呼吸道上皮.消化道上皮.甲状腺.脑组织等
以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤
皮样囊肿
以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤
卵巢甲状腺肿
1%可发生恶变
未成熟性畸胎瘤
成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤的区别
在肿瘤组织中查见未成熟组织
未成熟性畸胎瘤占20岁以下女性所有恶性肿瘤的20%。年龄增大,发病率减少。平均发病率18岁
未成熟性畸胎瘤,呈实体分叶状,可含有许多小囊腔,实体区常可见未成熟的骨或软骨组织
可见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团,偶见神经母细胞瘤的成分
无性细胞瘤
卵巢XXX
精原细胞瘤(发生于睾丸,为睾丸最常见的肿瘤)
体积大,切面质地柔软,为鱼肉样
细胞大且一致,核仁明显,核分裂常见
间质常浸润淋巴细胞,并可伴结核样肉芽肿结构
常和周围组织分界明显，但无包膜
常为低度恶性肿瘤
对放疗敏感度高
碱性磷酸酶阳性
用于诊断
前列腺疾病
前列腺癌
早期病灶常见于被膜下周围区
转移
直接向精囊和膀胱(尿道梗阻)底部浸润
主要移向骨,尤以脊椎骨最常见,其次为股骨近端,盆骨及肋骨
多数为分化较好的腺癌,肿瘤腺泡较规则,排列拥挤,可见背靠背现象
腺体为单层细胞构成,外层的基底细胞缺如及核仁增大(高分化腺癌诊断依据)
前列腺增生
前列腺的腺体,纤维组织及平滑肌都增生
尿道的前列腺部受压迫从而尿道梗阻(排尿障碍,尿流变细,尿频)
乳腺疾病
乳腺增生性病变
乳腺导管增生
普通型导管增生
在导管内增生性病变中最为常见,是以增生性细胞呈瘤水样分布为特征的良性导管增生
此病患者发生浸润癌风险为普通人群的两倍
非典型导管增生
是介于良.恶性之间的一种病变,属于导管内肿瘤性病变。以分布均匀单一形态的上皮细胞增生为特点
演变为浸润癌的风险,约为普通人群五倍
硬化性腺病
主要特征为小叶中央或小叶间纤维组织增生,使小叶腺泡受压而扭曲变形,一般无囊肿形成
灰白,质硬,与周围乳腺界限不清
每一终末导管的腺泡数目增加,小叶轮廓尚存。病灶部位纤维组织呈不同程度增生,腺泡受压扭曲
乳腺纤维腺瘤
是乳腺最常见的良性肿瘤。发病年龄多在20到35岁,通常单个发生,也可多个,切除易复发
呈圆形或卵圆形结节,与周围组织界限清楚,切面灰白色,质地韧,呈分叶状。可见裂隙状区有黏液样外观
肿瘤主要由增生的纤维间质和腺体组成,腺体圆形或卵圆形,被周围的纤维结缔组织挤压呈裂隙状
乳腺癌
起源于乳腺终末导管小叶单位的上皮性恶性肿瘤
肿瘤多发生于乳腺外上象限,其次为乳腺中央区和其他象限
雌激素长期作用,家族遗传现象,环境因素和长期时间大剂量接触放射线和乳腺癌发病有关
非浸润性癌
癌前病变
导管原位癌DCIS
导管明显扩张,癌细胞局限于扩张的导管内,导管基膜完整
钼靶X线检查上多表现为簇状微小钙化灶
高级别DCIS往往有较大的多形性细胞构成,核仁明显和分裂相常见。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死
低级别DCIS,病变范围超过两mm,由小的单形性细胞组成,细胞形态大小一致,核仁不明显,核分裂象少见
20年后，0.3发展为浸润癌
小叶原位癌LCIS
扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的肿瘤细胞,小叶结构尚存,细胞体积较导管内癌的细胞小,大小.形状较为一致,核圆形或椭圆形,核分裂相少见
增生不超过基底膜
癌细胞通常无坏死,也无间质的纤维组织增生与炎症反应
LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小。且具有癌变间期长,双侧乳房多个象限发病的特点。平均癌变率8%。
浸润性癌
浸润性导管癌
是最常见的乳腺癌类型,约占乳腺癌的70%。由导管内癌发展而来
呈灰白色,质地坚硬,切面有沙粒感,无包膜
与周围组织分界不清,活动度差
癌组织呈树根状侵入邻近组织。大者可达深筋膜
肿瘤侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时,由于癌周增生的纤维组织收缩,可导致乳头下陷
癌组织阻塞真皮内淋巴管可导致皮肤水肿,而毛囊汗腺处皮肤相对下陷呈橘皮样外观
癌组织穿破皮肤,可形成溃疡
癌细胞排列成巢状,团索状。或伴有少量腺样结构。可保留部分原有的导管内原位癌结构
细胞大小形态各异,多形性明显,核分裂象多见
常见局部肿瘤细胞坏死
肿瘤间质有致密纤维组织增生,癌细胞在纤维组织内浸润生长
间质实质比例不同
单纯癌
实质≈间质
硬癌
实质＞间质
不典型髓袢癌
实质＜间质
浸润性小叶癌
由小叶原位癌穿透肌膜向间质浸润所致,占乳腺癌5%到10%
大约20%的浸润性小叶癌累及双侧乳腺,在同一侧乳腺中呈弥漫性多灶性分布,因此不容易被临床和影像学检查发现。
切面呈橡皮样,色灰白柔韧,与周围组织无明确界限
癌细胞小,大小一致,核分裂象少见
癌细胞呈单行串珠状或细胞条索状浸润于纤维间质间。或同心圆状排列在残留导管周围
特殊类型浸润性癌
患者预后较好
髓样癌,小管癌,粘液癌,分泌性癌,实性乳头状癌
患者预后较差
浸润性微乳头状癌,化生性癌,炎性乳癌,富于脂质性癌
乳腺癌最常见的转移途径
同侧腋窝淋巴结,晚期→锁骨下淋巴结→逆行至锁骨上淋巴结
位于乳腺内上象限的乳腺癌→乳内动脉旁淋巴结→纵隔淋巴结
少部分,通过胸壁浅部淋巴管或深筋膜淋巴管转移至对侧腋窝淋巴结
癌细胞沿乳腺导管直接蔓延累及相应乳腺腺泡
沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。甚至可侵及胸大肌和胸壁
晚期乳腺癌经血道转移至肺.肝.骨.肾上腺
乳腺癌的分子亚型及其与治疗和预后的关系
在正常乳腺上皮细胞的细胞核内均含有雌二醇受体(ER)和孕酮受体(PR)
激素在细胞核内与受体形成二聚体启动细胞分裂周期,阻断ER和PR的作用环节可抑制乳腺癌生长
两种受体均阳性者,可应用内分泌治疗作为辅助手段
乳腺癌患者预后还和原癌基因HER2的表达密切相关
最常见
疾病
育龄期女性妇科疾病
女性生殖系统肿瘤
浆液性囊腺瘤
生殖细胞肿瘤
成熟性畸胎瘤
乳腺肿瘤
良性
乳腺纤维腺癌
睾丸肿瘤
精原细胞癌
癌组织类型
子宫内膜瘤
子宫内膜样腺癌
高分化腺癌
子宫颈癌
鳞状细胞癌
转移途径
绒癌
淋巴转移
子宫内膜腺癌
与雌激素升高有关
乳腺纤维瘤,乳腺瘤,乳腺纤维囊性变
与HPV感染有关
尖锐湿疣,非典型增生,慢性子宫颈炎,子宫颈癌
子宫上皮内瘤变,非典型子宫内膜增生症,非典型乳癌小叶增生
