颅脑损伤病人的护理

脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。两种损伤常同时存在，临床上不易区分，故合称为脑挫裂伤。

颅脑损伤病人的护理

• 头皮损伤
  • 头皮解剖
    • 1.皮肤：厚而致密，内含大量的汗腺、皮脂腺、毛 囊、具有丰富的血管，外伤后易出血。 2.皮下组织：致密结缔组织和脂肪构成，有血管、神经穿行。 3.幅状腱膜：质坚韧富有张力，与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松。 4.幅状腱膜下层：疏松结缔组织，前至眶上缘，后 到上项线，有许多血管与颅内静脉窦相通。 5.骨膜层：致密结缔组织，在颅缝处贴附紧密。
  • 头皮血肿
    • 临床表现
      • 皮下血肿
        • ·因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。触之有凹陷感。
      • 帽状腱膜血肿
        • ·多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液易向各方向扩展，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头顶显著增大。其含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。
      • 骨膜下血肿
        • ·多因局部骨膜剥离或板障出血而致，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。 ·常伴有颅骨骨折。
    • 处理原则
      • 皮下血肿：不需要处理，自行吸收
      • 帽状腱膜下血肿：①血肿较小者可加压包扎，自行吸收；②血肿较大，穿刺抽吸；③已 有感染的血肿，需切开引流
      • 骨膜下血肿：同帽状腱膜下血肿，但对伴有颅骨骨折者不宜强力加压包扎
    • 护理措施
      • 减轻疼痛：早期冷敷，24~48小时后改热 敷
      • 并发症的护理：血肿加压包扎，嘱病人勿揉搓，以免增加出血；警惕是否合并颅骨 骨折及脑损伤
      • 健康教育：损伤较轻者，勿剧烈活动；病情较重者，应卧床休息；加强营养；遵医嘱用药；出现不适及时就诊
  • 头皮裂伤
    • 临床表现
      • 出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克，常伴颅骨骨折或脑损伤。 若帽状腱膜未破，伤口成线状。
    • 处理原则
      • 1.尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎） 2.争取短时间内行伤口洁创缝合 3.预防感染治疗：抗生素和破伤风抗毒素 4.注意观察有无合并颅骨和脑损伤
    • 护理措施
      • 1.伤口护理：注意创面有无渗血和感染，保持敷料清洁干燥 2.病情观察：观察有无合并颅骨和脑损伤 3.预防感染：严格无菌操作，观察有无全身和局部感染的表现，遵医嘱应用抗生素
  • 头皮撕脱伤
    • 临床表现
      • 由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下间隙撕脱。常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克，较少合并颅骨和脑损伤。
    • 处理原则
      • 1.不完全撕脱：伤后6~8小时内清创后缝回原处 2.完全撕脱：清创后行头皮血管吻合或将撕脱的头皮切成皮片植回 3.撕脱头皮的保存：无菌敷料或干净布包烹，隔水放置于有冰块的容器内，争取清创后再植
    • 护理措施
      • 1.抗休克护理：密切监测生命体征，发生休克，开放静脉通路、补液等抗休克治疗。治疗期间做好生命体征监测。 2.伤口和皮瓣护理：注意创面有无渗血，皮瓣有无坏死和感染。为保证植皮存活，植皮区避免受压
• 颅骨损伤
  • 颅骨解剖
    • 颅骨分为颅盖和颅底两部分
    • 颅盖：穹隆形；由额骨、顶骨、枕骨构成
    • 颅底
      • ·凹凸不平，自前向后有三个阶梯状加深的陷窝（颅前窝、颅中窝、颅后窝）
      • 颅前窝
        • ·由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼构成； ·筛板上有筛孔通鼻腔。
      • 颅中窝
        • ·由蝶骨体及大翼、颞骨岩部等构成；
      • 颅后窝
        • 由枕骨、颞骨岩部后部构成。
  • 颅骨骨折
    • 定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变
    • 分类
      • 按部位：颅盖骨折；颅底骨折 按形态：线形骨折；凹陷骨折
  • 颅盖骨折
    • 即穹窿部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多
    • 临床表现
      • 线形骨折：局部压痛、肿胀，可伴有局部骨膜下血肿
      • 凹陷性骨折 ·骨折片陷入颅内，可出现相应的病灶症状和局限性癫痫 ·并发颅内血肿，可产生颅内压增高症状 ·凹陷骨折刺破静脉窦可引起大出血
    • 处理原则
      • 线形骨折不需要处理
      • 凹陷骨折： 手术指征： ①凹陷深度>1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内； ④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者
      • 手术方法 骨折片较完整、边缘无重叠→骨折片复位 骨折碎片无法复位或刺入脑内→碎骨片摘除+颅骨成形术
  • 颅底骨折
    • 临床表现
      • 大多由颅盖骨折延伸而来；绝大多数为线形骨折；脑脊液外漏；皮下或黏膜下瘀斑；脑神经损伤
      • 颅底骨折三联征：①耳、鼻脑脊液漏；②颅神经损伤；③皮下或膜下迟发性瘀血斑
      • 颅前窝骨折
        • ·常累及眶项及筛骨；·鼻出血；·CSF鼻漏 ·损伤嗅、视神经；·球结膜下出血；·眼眶周围淤血(“熊猫眼”征）
      • 颅中窝骨折
        • ①蝶骨→CSF鼻漏；颞骨→CSF耳漏 ②可伴第I、颅神经损伤 ③可致颈内动脉-海绵窦瘿或致命大出血
      • 颅后窝骨折
        • ①在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征 ②骨折若累及枕骨大孔处可有第9-12对脑神经的损害
    • 处理原则
      • 本身无需特殊处理；重点是预防颅内感染； 脑脊液漏4周未自行愈合者，需作硬脑膜修补术
    • 护理措施
      • 鉴别脑脊液
        • 1.将血性液体滴于白色过滤纸上，外周有月晕样的淡红色的浸渍圈，则为脑脊液； 2.行RBC计数与周围血液的RBC计数比较； 3.脑脊液中含糖，用尿糖试纸测定可鉴别。
      • 脑脊液外漏的护理
        • ①头高位，偏向患侧；②清洁与消毒；③预防逆行感染；④避免颅内压骤升；⑤观察和记录
• 脑损伤
  • 分类
  • 脑震荡
    • ·最轻的脑损伤 ·伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘 ·面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 ·为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变 ·脑脊液检查、CT检查、神经系统检查无异常
    • 处理原则
      • 1.无需特殊治疗 2.一般卧床休息5~7天，适当使用镇静、镇 痛药物，多数病人在2周内恢复正常
  • 脑挫裂伤
    • 分类
      • 脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。 脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整； 脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。 两种损伤常同时存在，临床上不易区分，故合称为脑挫裂伤。
    • 临床表现
      • 1.意识障碍：昏迷超过30分钟； 2.局灶症状和体征：失语、失聪、偏瘫 3.头痛、呕吐：ICP增高、蛛网膜下腔出血 4.生命体征变化：二慢一高、高热 5.脑干损伤：全身去大脑强直，生命体征紊乱
    • 辅助检查
      • 影像学检查：局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿
    • 处理原则
      • 非手术治疗
        • ·适用于脑损伤及ICP增高较轻者 ·禁食、卧床、休息等；抬高床头15~30 ·保持呼吸道通畅；·防治脑水肿 ·加强营养支持；维持水电解质平衡；抗生素预防感染 ·应用营养神经药物和高压氧舱治疗；镇静、止痛、抗癫痫等对症治疗
      • 手术治疗
        • ·大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术——内、外减压术。 ·脑室穿刺减压术、去骨瓣减压术、局部血肿或坏死灶洁除术。
    • 护理诊断
      • （1）洁理呼吸道无效：与脑损伤后意识不洁有关。 （2）营养失调：低于机体的需要量，与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 （3）有废用综合症的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 （4）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、消化道出血。 （5）意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 （6）躯体移动障碍：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 （7）有脑组织灌注无效的危险：与脑损伤、颅内压增高有关。 （8）有体液不足的危险：与剧烈呕吐、应用脱水剂有关
    • 护理措施
      • 现场急救
        • 保持呼吸道通畅，病人平卧，头部抬高，注意保暖，禁用吗啡止痛。
      • 保持呼吸道通畅
        • 1.及时清除呼吸道异物：吸痰 2.开放气道，维持呼吸功能：必要时气管插管或气管切开；呼吸机辅助呼吸 3.加强呼吸道管理
      • △病情观察
        • 瞳孔变化
          • 伤后立即出现一侧瞳孔散大→原发性动眼神经损伤； 伤后正常，之后，一侧先缩小后散大→小脑幕切迹疝； 双侧散大伴深昏迷→原发性脑干损伤； 双侧大小形状多变，伴眼球分离→中脑损伤； 眼球不能外展且有复视者→展神经受损； 眼球震颤→小脑或脑干损伤。
        • 生命体征
          • ·测量顺序：呼吸一脉搏→血压一意识 颅内压增高时代偿期和失代偿期的表现； 枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸、心跳停止；
          • 体温： 伤后早期一组织创伤反应→中等发热； ·间脑或脑干损伤→体温调节紊乱→体温不升或中枢性高热； ·丘脑下部损伤→伤后即高热： ·伤后数日出现高热，提示感染.
        • 意识状态
          • 伤后立即昏迷→原发性脑损伤； 伤后清醒后转为昏迷或意识障碍不断加深→颅内压增高形成脑疝； 躁动病人突然昏睡→病情恶化
      • 用药护理
        • 巴比妥类→呼吸抑制；神经节苷脂→寒颤高热、呼吸困难； 胞磷胆碱→血压下降；乙酰谷酰胺→血压下降
      • 并发症
        • 压疮，癫痫，感染，费用综合征
  • 颅内血肿
    • 是颅脑损伤中最常见、最严重、可逆性的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%~50%
    • 脑的被膜解剖
      • 硬脑膜由两层合成，兼有颅骨内骨膜及硬脑膜的作用。颅顶处连接疏松，易剥离：颅底处紧密结合。 硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬有内皮细胞构成含静脉血的腔隙，称硬脑膜窦，脑的静脉直接注入窦内。 硬脑膜窦的特点：无瓣膜，窦壁无平滑肌缺乏收缩，当其损伤时出血难止。
      • 脑蛛网膜薄而透明。脑的蛛网膜在上矢状窦附近形成许多绒毛状突起，称蛛网膜粒，脑脊液经此渗入硬脑膜窦，回流静脉。 蛛网膜下隙：蛛网膜与软脑膜之间的间隙，内含脑脊液。
      • 软脑膜薄、内有血管，紧贴于脑表面，并深入沟、裂之中，与脑实质不易分离。 在脑室的一定部位，软脑膜及其所含的血管与室管膜上皮共同突入脑室，形成脉络丛，产生脑脊液。
    • 临床表现
      • 硬脑膜外血肿
        • 意识障碍： ①原发脑损伤轻：洁醒→昏迷 ②原发脑损伤略重：昏迷→中间洁醒或好转→昏迷，即存在“中间洁醒期” ③原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷
        • 颅内压增高、脑疝表现及神经系统体征
      • 硬脑膜下血肿
        • 急性或亚急性硬脑膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”
        • 慢性硬脑膜下血肿： ①慢性颅内压增高症状； ②偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状； ③头昏、记忆力减退、精神失常等智力障碍和精神症状
      • 脑内血肿
        • 1.常与硬脑膜下血肿同时存在 2.临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似 3.表现以进行性加重的意识障碍为主
    • 辅助检查
      • CT检查有助于明确诊断
      • 1.硬脑膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影
      • 2.硬脑膜下血肿：①急性或亚急性表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影；②慢性表现为脑表面新月形或半月形低密度或等密度影
      • 3.脑内血肿：脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。
    • 处理原则
      • 1.颅内血肿一经确诊，原则上手术治疗，行血肿清除术并彻底止血。 2.较小、发展较慢的血肿可非手术治疗。 3.治疗期间一旦出现颅内压进行性升高、局灶性脑损害、脑疝早期症状，应紧急手术。
    • 护理措施
      • 引流管的护理
        • ①取平卧位或头低足高患侧卧位 ②保持引流通畅，引流袋低于创腔30cm ③保持无菌，预防逆行感染 ④观察引流液的颜色、性状和量 ⑤尽早拔管，术后3日左右行CT检查，血肿消失后可拔管