导图社区 损伤病人的护理
这是一篇关于损伤病人的护理的思维导图,主要包括损伤、创伤、烧伤的临床分期、伤情判断与临床表现、处理原则、护理措施。
编辑于2022-04-15 20:17:27损伤病人的护理
损伤
损伤:是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。
创伤
按伤后皮肤完整性分类:皮肤完整无破损为闭合性损伤;有皮肤破损者为开放性损伤。
病理生理:
全身反应:1)神经-内分泌系统反应:下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质轴、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,保证重要脏器的灌注。 2)体温变化:机体发热 3)代谢变化:分解代谢增强 4)免疫反应:免疫防御能力下降
创伤的修复过程:1)局部炎症反应阶段:常持续3~5d。目的在于清除坏死组织,为组织再生和修复奠定基础。 2)细胞增值分化和肉芽组织形成阶段 3)组织塑形阶段
烧伤
临床分期
体液渗出期:(烧伤休克期)组织烧伤后立即发生的反应是体液渗出,以伤后6~12h内最快,持续24~36h,严重烧伤可延至48h以上。治疗:补液
急性感染期:有感染的危险,伤后2~3周。治疗:抗感染。
创面修复期:创面的修复与烧伤的深度、面积及感染的程度密切相关。 浅度烧伤(I度,浅II度)多能自行修复,无瘢痕形成; 深II度烧伤靠残存的上皮扩展修复,常见瘢痕形成和色素沉着 III度烧伤形成瘢痕或挛缩,可导致肢体畸形和功能障碍,需要皮肤移植修复。
康复期
伤情判断与临床表现
烧伤面积:1)中国新九分法: 头颈部占9%(头、面、颈各占3%) 双上肢占18%(双手5%、双前臂6%、双上臂7%) 躯干占27%(躯干前13%,躯干后13%,会阴1%) 双下肢占46%(双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%) 成年女性双臀和双足各占6% 儿童头较大,下肢相对短小,可按下法计算: 头颈部面积=[9+(12-年龄)]% 双下肢面积=[46-(12-年龄)]% 2)手掌法:将五指并拢、单掌的掌面面积占体表面积的1% 此法适用于小面积烧伤的估计,也可辅助九分法。
烧伤深度:目前普遍采用3度4分法。 I度及浅II度烧伤属浅度烧伤,深II度和III度烧伤属深度烧伤。
烧伤局部临床特点: I度烧伤,表现无水疱,预后3~7d脱屑痊愈 浅II度绕伤,表现疼痛剧烈,有大小不一的水疱,预后1~2周内愈合,多有色素沉着,无瘢痕。 深II度烧伤,表现痛觉迟钝,水疱较小,预后3~4周愈合,常有瘢痕形成和色素沉着。 III度烧伤,表现创面无水疱,预后3~4周后焦痂自然脱落,愈合后留有瘢痕或畸形。
烧伤严重程度判断: 1、轻度烧伤:II度烧伤总面积在10%以下 2、中度烧伤:II度烧伤面积在11%~30%,或III度烧伤面积在10%以下 3、重度烧伤:烧伤面积31%~50%,或III度烧伤面积11%~20% 4、特重烧伤:烧伤总面积在50%以上,或III度烧伤面积在20%以上,或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。
吸入性损伤:多见于头面部烧伤病人,口鼻有黑色分泌物,刺激性咳嗽,痰中有炭屑,呼吸困难,声音嘶哑,肺部可闻及哮鸣音,多死于吸入性窒息。
处理原则
现场急救:1、迅速脱离热源:使用清洁的流动水冲洗烧伤创面15~20min 2、保护创面:剪开取下伤处的衣物,不可剥脱。避免用有色药物涂抹,以免影响对烧伤深度的判断。 3、保持呼吸道畅通:如合并一氧化碳中毒,给予高流量氧气或纯氧吸入
防止休克:静脉补液是防止休克的主要措施。
补液总量: 烧伤后的第一个24h:补液总量的一半应在伤后8h内输入。每1%烧伤面积(II度、III度,I度烧伤面积不计算在内)每千克体重应补充胶体液和电解质共1.5ml(儿童为1.8ml,婴儿为2ml),另加每日生理需要量2000ml(儿童60~80ml/kg,婴儿100ml/kg)。 即:第1个24h补液量=体重(kg)×烧伤面积×1.5ml(儿童为1.8ml,婴儿为2ml)+2000ml(儿童60~80ml/kg,婴儿100ml/kg) 伤后第2个24h:电解质液和胶体液为第1个24h的一半,再加每日生理需要量2000ml
补液种类: 胶体液和电解质液的比例为1:2.胶体液首选血浆,电解质液首选平衡盐液。生理需要量一般用5%~10%葡萄糖注射液。
处理创面: 1、初期清创:浅II度创面的小水疱可不予处理,大水疱可用无菌注射器抽吸,疱皮破裂可用无菌油性敷料包扎。 2、包扎疗法:适用于面积小或四肢的浅II度包扎。 3、暴露疗法:适用于头面、会阴部烧伤及大面积烧伤或创面严重感染者。 4、手术疗法
防治感染:1、积极纠正休克 2、正确处理创面 3、合理应用抗生素
常见护理诊断:1、有窒息的危险: 2、体液不足 3、皮肤完整性受损 4、悲伤 5、潜在并发症:感染(与皮肤完整性受损有关)、肺部并发症、心功能不全、肾功能不全、应激性溃疡
护理措施:
1、维持有效呼吸:保持呼吸道通畅;给氧:氧浓度40%左右,氧流量4~5%L/min 2、维持有效循环血量(解决体液不足):重度烧伤者:迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道;遵循“先晶后胶、先盐后糖,先快后慢的输液原则。 液体复苏有效的指标是: 1)成人每小时尿量为30~50ml,小儿每千克体重每小时不低于1ml 2)病人安静,无烦躁不安 3)无明显口渴 4)脉搏、心跳有力,成人脉率在120次/min以下,小儿脉率在140次/min以下 5)收缩压维持在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,中心静脉压为5~12cmH2O 6)呼吸平稳 3、加强创面包扎:1)包扎疗法护理:适用面积小、四肢烧伤; 2)暴露疗法护理:室内温度维持在28~32℃。湿度适宜40% 3)植皮手术护理 4)特殊烧伤部位护理: 眼部烧伤:清除眼部分泌物,局部涂烧伤膏,以保护局部湿润 耳部烧伤:及时清理流出的分泌物,避免侧卧以免耳郭受压,防止发生中耳炎或耳软骨炎。 鼻烧伤:及时清理鼻腔内分泌物及痂皮,保持局部湿润,预防出血 会阴部烧伤:及时清理创面分泌物,保持创面干燥,清洁
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