内科-血液系统-骨髓增生异常综合征

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：骨髓增生异常综合征的定义、病因和发病机制、分型、临床表现、实验室检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

骨髓增生异常综合征

• 定义：
  • 是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的异质性髓系肿瘤性疾病。
  • 约80%病人大于60岁
  • 曾用名：白血病前期，冒烟性白血病、难治性贫血。从名字可以看出它与白血病的关系
• 病因和发病机制
  • 病因
    • 1. 以下因素可能参与MDS的发生发展过程
      • ①基因突变
      • ②表观遗传学改变
      • ③染色体异常
      • ④骨髓造血微环境异常。
    • 2. 继发性或治疗相关性MDS
      • 烷化剂。
      • DNA拓扑异构酶抑制剂。
      • 与个体敏感性、化疗强度和持续时间有关。
      • 与放疗和原发病的相关性较小。
  • 病机：
    • 异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态、无效造血，并呈现高风险向AML转化趋势
• 分型
  • 法美英FAB分型
    • 主要根据MDS病人外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量,将MDS分为5型
    • RA 难治性贫血
      • refractory anemia
      • 外周血
        • 原始细胞<1%
      • 骨髓
        • 原始细胞<5%
    • RAS 环形铁粒幼细胞性难治性贫血
      • 外周血
        • 原始细胞<1%
      • 骨髓
        • 原始细胞<5%，环形铁幼粒细胞>有核红细胞15%
    • 贫血为主，转换为AML几率极低，对症治疗为主
    • RAEB 难治性贫血伴原始细胞增多
      • excess blasts
      • 外周血
        • 原始细胞<5%
      • 骨髓
        • 原始细胞5%～20%
          • 主要是原始的髓系原始细胞
    • CMML 慢性粒单核细胞型白血病
      • 外周血
        • 原始细胞<5%，单核细胞绝对值>1×109/L
      • 骨髓
        • 原始细胞5%～20%
          • 以幼单核细胞为主
    • RAEB-t 难治性贫血伴原始细胞增多转变型
      • 外周血
        • 原始细胞≥5%
      • 骨髓
        • 原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体
        • FAB认为原始细胞＞30%是白血病
    • 全血减少为主，转换为AML几率极高，联合化疗治疗
    • 外周血象原始细胞是 1 5
    • 骨髓象原始细胞是 5 20
    • 
      • :从上表可以看出，RAEB和RAEB-t恶变率分别高达40%、60%以上，故需采用阿糖胞苷化疗。
  • WHO分型
    • 
    • MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）
      • RA单系
    • MDS伴多系病态造血（MDS-MLD）
      • RA多系
    • MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）
      • MDS-RS-SLD
        • RAS单系
      • MDS-RS-MLD
        • RAS多系
      • MDS伴孤立del(5q）
        • del：缺失
    • MDS伴原始细胞增多MDS-EB
      • MDS-EB-1
        • 骨髓5%~9％或外周血2%~4％，无Auer小体
      • MDS-EB-2
        • 骨髓10%~19％或外周血5%~19％或有Auer小体
      • 把FAB的RAEB又细分了两组
      • WHO认为原始细胞＞20%就是白血病，所以WHO中的5%-19%这一组中就有Auer小体而FAB中RAEB-T＞20%那组中才有
• 临床表现
  • 1.绝大多数患者有贫血症状。
  • 2.约60%有中性粒细胞减少。
  • 3.40%～60%有血小板减少。
  • 三系减低
  • 4.易感染和出血。
  • 5.CMML常有脾大。
• 实验室检查
  • 实验室检查
    • （一） 血象和骨髓象
      • 1.持续一系或多系血细胞减少：血红蛋白<100g/L、中性粒细胞<1.8×109/L、血小板<100×109/L。
        • 引起原位溶血
          • 巨幼细胞贫血：巨核，不成熟
          • MDS病态造血，原始细胞多，体积大
          • β地中海贫血：有大的包涵体
            • 未结合的α链极难溶解，在红细胞前体及其子代细胞中沉淀，这些大的包涵体导致红系前体细胞在骨髓内破坏（无效造血）也是血管外溶血
            • 有严重骨髓内溶血，切脾作用不大
          • you M B
          • 原位溶血也是在骨髓内被单核巨噬细胞系统吞噬分解形成游离胆红素释放入血可引起游离胆红素的升高，就是一种血管外溶血的特殊形式
        • 异常造血：产生的网织红细胞大多数都是异常的，在骨髓就被单核巨噬细胞给吞噬了，所以网织红细胞计数减少，而少数网织红细胞分化正常，计数可正常
      • 2.骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低。病态造血。
        • 
    • （二）细胞遗传学检查
      • 1.40%～70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变。
      • 2.+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最为常见。
        • 8+5+7=20
      • 3.FISH可提高细胞遗传学异常检出率。
    • （三）病理检查
      • 有助于排除其他可能导致血细胞减少的因素和疾病
      • 50%骨髓切片显示轻至中度网硬蛋白纤维增生
      • 10%-15%合并显著纤维化，不足10%的病例纤维组织内常伴胶原蛋白的沉积现象
      • (4)病理检查正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS病人骨髓活检时在骨小梁旁区和间区出现3~5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位(ALIP)
    • （四）免疫学检查
    • （五）分子生物学检查
      • 预后判断有潜在应用价值
• 诊断
  • 结合血细胞减少、相应症状、病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变
  • 诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断，应与以下疾病鉴别
    • 1.慢性再生障碍性贫血CAA：
      • 常需与MDS-MLD鉴别。
        • MDS-MLD网织红细胞和正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常
        • CAA一般无上述异常
          • 再障是产的少但是不产坏的血细胞
      • 
      • 注意:MDS的骨髓象与血象的检查结果是相反的，表现为骨髓增生活跃，但外周各系减少。这是因为骨髓的病态造血所致。事实上80%~90%的MDS骨髓增生活跃或明显活跃,仅10%~20%表现为骨髓增生低下。
        • 骨髓增生的活跃但是都被原位吞噬了
    • 2.PNH。
      • PNH也可出现全血细胞减少和病态造血
      • PNH可检查CD55\59,Ham实验阳性及血管内溶血改变
    • 3.巨幼细胞性贫血
      • MDS病人细胞病态造血可见巨幼样变,易与巨幼细胞贫血混淆但后者是由于叶酸、维生素B,缺乏所致,补充后可纠正贫血,而MDS的叶酸、维生素B12水平不低,用叶酸、维生素B12治疗无效。
    • 4.慢性髓系白血病：需与CMML鉴别
      • CML的ph染色体、BCR-ABL基因检测为阳性
• 治疗
  • （一）支持治疗
    • ①输注红细胞和血小板；②防治感染；③祛铁治疗。
    • 支持治疗严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板,粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血致铁超负荷者应祛铁治疗。
  • （二）促造血治疗
    • ① EPO；②雄激素司坦唑醇等。
  • （三）生物反应调节剂
    • ①沙利度胺、②来那度胺；对伴有单纯5q-的MDS有较好疗效
    • ③ATG；④环孢素。
      • 用于少部分极低危组
  • （四）去甲基化药物
    • ①阿扎胞苷；②地西他滨。
    • 去甲基化药物阿扎胞苷和地西他滨能逆转MDS抑癌基因启动子DNA过甲基化，改变基因表达,减少输血量,并提高生活质量,延迟向AML转化。
  • （五）联合化疗
    • 蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗或联合去甲基化药物。
      • RAEB\RAEB-T（who分型已经可以算作白血病）\CMML原始细胞转化为白血病几率大，用联合化疗
  • （六）异基因造血干细胞移
    • 是目前唯一可能治愈MDS的疗法。
    • 可用于治疗：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、白血病