胰腺疾病

①妥善固定；②持续灌洗（生理盐水加抗生素的，以20～30滴/分滴速持续灌洗）；③保持通畅（持续低负压吸引）；④观察及记录引流物的颜色、性状和量：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生；⑤维持出入液量平衡；⑥拔管护理：体温正常并稳定10日左右，血白细胞计数正常，引流液少于5ml/d，引流液淀粉酶值正常，可考虑拔管。

胰腺疾病

• 急性胰腺炎
  • 定义：指胰腺分泌的消化酶在多种因素作用下被异常激活，对自身器官产生消化所引起的“自身消化”性炎症性疾病。
  • 病因及发病机制
    • 我国最常见的是胆道疾病，称胆源性胰腺炎。西方国家主要是酗酒。
    • 1.梗阻因素（结石嵌顿、胆管炎、胆道蛔虫） 2.酗酒和暴饮暴食：乙醇能直接损伤胰腺组织；暴饮暴食是诱因，可致胃肠功能紊乱或剧烈呕吐，十二指肠反流。 3.高脂血症、高钙血症 4.外伤、手术或内镜逆行胰胆管造影 5.饮食因素谁感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素
  • 分类及病理
    • 急性水肿性胰腺炎（MAP）
      • 病变轻，胰腺间质充血、水肿，少量胰胞坏死，多局限于胰体尾部，易于治疗，预后好
    • 出血坏死性胰腺炎（SAP）
      • 重症，广泛胰腺出血、坏死为特征，胰腺肿胀，腹腔内有咖啡色或暗红色液体，病情险恶，病死率高
    • 急性胰腺炎基本病理改变是胰腺不同程度的充血、水肿、出血和坏死
  • 健康史
    • 既往史
      • 胆道梗阻疾病史，手术治疗史，致病危险因素
    • 饮食和药物
      • 酗酒或暴饮暴食，糖皮质激素，氢氯塞嗪，四环素等
  • 身体状况
    • 症状
      • 腹痛
        • 是急性胰腺炎的主要和首发症状
          • 常于饱餐或大量饮酒后突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并有阵发性加重，位于上腹正中或偏左，呈束带状向两侧腰背部放射，与体位和饮食有关（弯腰曲膝位疼痛减轻，进食后疼痛加剧），不易为止痛药缓解。
      • 恶心、呕吐
        • 发生早而频繁，呕吐物为胃或十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解，腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加剧征兆
      • 发热
        • 轻者：可不发热或轻度发热；重者：持续性高热
      • 黄疸
        • 结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可引起
      • 休克或低血压
        • 早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休克；突发休克时，称为爆发性急性胰腺炎
      • 多器官功能衰竭（MODS）
        • 为重症急性胰腺炎主要死亡原因之一，最常见的是肺功能衰竭
      • 水、电解质及酸碱平衡紊乱
        • 低钙血症可引起手足抽搐，为预后不佳的表现
    • 体征
      • 腹膜炎体症
        • 轻：只局限于上腹部；重：压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性，手足抽搐
      • 腹胀
        • 与腹痛同时存在，是重症急性腹膜炎的重要体征之一，
      • 皮下出血
        • 少数出血坏死性胰腺炎病人可在腰部出现青紫色斑（Grey-Turner征）或脐周围蓝色改变（Cullen征），是由于外溢胰液穿过组织间隙渗至皮下，溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂所致
    • 并发症
      • 局限并发症
        • 胰腺脓肿和假性囊肿
      • 全身并发症
        • 有不同程度的多器官功能衰竭
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血、尿淀粉酶测定
        • 血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4~5天； 尿淀粉酶在发病24小时后开始升高，48小时达高峰，持续1～2周。
        • 一般认为血、尿淀粉酶升高超过正常上限的3倍（>500υ）才有诊断意义
      • 血钙测定
        • 低血钙程度与疾病严重度呈平行关系；若血钙低于2.0mol/L，常预示病情严重
      • 其他：白细胞计数增多，血气分析指标异常，血糖升高，血清脂肪酶增高等
    • 影像学检查
      • B超：主要用于胆源性急性胰腺炎，了解胆囊、胆道是否有结石存在； CT检查和MRI检查：是急性胰腺炎重要诊断方法，可鉴别是水肿性还是出血坏死性胰腺炎，及其部位和范围
  • 处理原则
    • 非手术治疗
      • 常用于水肿性胰腺炎
        • 是基础疗法，目的是减轻腹痛、减少胰液分泌、防治并发症
        • ①禁食、胃肠减压；②补液、防治休克；③解痉、镇痛（禁用吗啡）；④抑制胰腺分泌（H²受体拮抗剂、生长抑素、奥曲肽）和胰酶活性（抑肽酶）；⑤营养支持；⑥预防和控制感染；⑦中药治疗；⑧血液滤过治疗
    • 手术治疗
      • 常用于出血坏死性胰腺炎、胆源性胰腺炎
        • 最常用的是坏死的胰腺及周围组织清除加引流术；若为胆源性胰腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通胆道引流。术后胃造瘘引流胃液
  • 护理措施
    • 非手术
      • 1.疼痛的护理
        • 禁食禁水，胃肠减压，绝对卧床休息；取合适体位，取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛；遵医嘱给予阿托品（解痉）和盐酸哌替啶（镇痛），必要时4~8小时重复使用；禁用吗啡避免Oddi括约肌痉挛
      • 2.维持水、电解质及酸碱平衡
        • ①密切观察病情，准确记录出入水量，监测中心静脉压（CVP）； ②维持有效循环血量； ③防治休克：若发生休克，迅速建立静脉通路，补液扩容
      • 3.营养支持
        • 鼻空肠管护理：如果病人禁食、禁饮超过1周以上，可考虑X线引导下经鼻腔置空肠营养，实施肠内营养
        • 可增强肠道黏膜屏障，减少肠内细菌移位引发感染的可能
      • 4.降低体温
      • 5.MODS预防及护理
        • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
        • 急性肾衰竭
    • 手术
      • 做好管道的护理
        • 空肠造漏管护理：1.管道妥协固定于腹壁；2.保持管道通畅；3.营养液要现配现用，使用时间不超过24小时，注意温度、浓度，观察病人有无腹胀、腹泻等
      • 腹腔双套管灌洗引流护理
        • ①妥善固定；②持续灌洗（生理盐水加抗生素的，以20～30滴/分滴速持续灌洗）；③保持通畅（持续低负压吸引）； ④观察及记录引流物的颜色、性状和量：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生； ⑤维持出入液量平衡； ⑥拔管护理：体温正常并稳定10日左右，血白细胞计数正常，引流液少于5ml/d，引流液淀粉酶值正常，可考虑拔管。
        • 目的是冲洗脱落的坏死组织、脓液、血块
      • 并发症的观察及护理
        • 术后出血
          • 密切观察生命体征；监测凝血功能；使用止血、抑酸药物；大出血时需做好急诊手术止血的准备
        • 胰瘘、胆瘘
          • 经腹壁切口渗出或引流管引流出无色透明的液体或胆汁样液体应考虑胰瘘或胆瘘的发生
        • 肠瘘
          • 有明显的腹膜刺激症，引流出粪样液体或营养液样液体，应考虑肠瘘
          • 保持引流通畅，维持水电解质平衡，加强营养支持，持续灌洗，指导病人正确使用造口袋
  • 健康指导
    • 少量低脂、低糖饮食，避免刺激性强、产气多，高脂肪、高蛋白食物，避免暴饮暴食，戒除烟酒； 术后出院4~6周，避免过度劳累和提取重物，定期复查
• 胰腺癌
  • 定义：多发于40－70岁以上的中年老人，男性多于女性
  • 病因和病理
    • ①吸烟（主要危险因素）；②高蛋白和高脂肪饮食； ③糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部切除术后20年的病人，遗传因素
    • 多发于胰头部，其次是胰体尾部。最常见的是导管细胞腺癌
    • 局部浸润和淋巴转移为主，部分经血型转移至肝、肺、骨、脑等处
  • 身体状况
    • 症状
      • 腹痛
        • 是最常见的首发症状，表现为进行性加重的上腹部不适，隐痛、钝痛，向肩背部或腰胁部放射； 晚期剧烈疼痛，一般止痛剂不能缓解。
      • 黄疸
        • 是胰头癌最主要的症状，最重要的体征是黄疸进行性加重，伴有皮肤瘙痒、茶色尿和陶土色大便
      • 消化道症状
        • 恶心、呕吐
      • 消瘦和乏力
        • 短期内体重下降
    • 体征
      • 可触及肿大的肝脏和胆囊
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血清生化检查
        • 1.胆红素升高；2.血、尿淀粉酶升高；3.血糖升高
      • 免疫学检查
        • 癌胚抗原（CEA）升高；特异性较好，最常用于辅助诊断和术后随访
    • 影像学检查
      • B超检查
        • 是首选的检查方法，可发现2cm以上的胰腺肿块
      • CT检查、MRI检查
        • 是诊断胰腺癌的重要手段
      • 经皮肝穿刺胆道造影（PTCD）
      • 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
    • 细胞学检查
      • 寻找癌细胞，进行涂片检查
  • 处理原则
    • 根治性手术
      • 胰头十二指肠切除术，保留幽门的胰头十二指肠切除术，胰体尾部切除术
    • 姑息性手术
      • 解除胆道和消化道梗阻
    • 辅助治疗
      • 化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等
    • 手术切除是治疗胰腺癌最有效的方法
  • 护理措施
    • 术前
      • 疼痛护理（疼痛剧烈者，使用镇痛药）；改善营养状况；血糖异常的护理；术前肠道准备；心理护理； 改善肝功能（有黄疸者，静脉输注维生素K¹）；胆道梗阻并继发感染者用抗生素治疗
    • 术后
      • 密切观察病情，营养支持
      • 并发症的观查和护理
        • ①出血；②感染；③胰瘘：术后1周左右，如病人突发剧烈腹痛，腹胀，发热等，疑为胰瘘。用氧化锌软膏保护周围皮肤 ④胆瘘：术后5~10日，如出现发热、右上腹痛、腹肌紧张及反跳痛等，辅料处渗出胆汁样液体，疑为胆瘘；⑤血糖异常
  • 健康指导
    • 戒烟酒，少食多餐，劳逸结合，坚持放化疗，术后每3－6个月复查一次，6~12个月后每半年复查一次
• 内分泌：分泌胰高血糖素 外分泌：产生胰液→消化淀粉酶