泌尿内9、急性肾损伤

《内科学》第五篇 泌尿系统疾病 第9章：急性肾损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

泌尿内9、急性肾损伤（AKI）

• 定义
  • 是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有氮质产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡
  • 危重AKI病人死亡率高达30~80%，存活病人约50%遗留永久性肾功能减退
• 病因和分类
  • 肾前性AKI
    • 各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低
    • 占AKI：55%
  • 肾性AKI
    • 出现肾实质损伤
      • 最常见：肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的急性肾小管坏死（ATN）
        • 肾毒性
        • 缺血性
      • 急性间质性肾炎（AIN）
        • 药物相关性
        • 感染性
      • 肾小球疾病
        • 感染后急性型肾炎
        • 抗GBM抗体导致的肾小球肾炎
        • 急进性肾小球肾炎
      • 肾血管疾病
    • 占AKI：40%
  • 肾后性AKI
    • 急性尿路梗阻所致，可发生在肾盂到尿道中的任何部位
    • 占AKI：5%
• 发病机制和病理生理
  • 肾前性AKI
    • 由肾脏血流灌注不足所致
    • 常见病因
      • 有效血容量不足
      • 心排量降低
      • 全身血管扩张
      • 肾动脉收缩
      • 肾血流自主调节反应受损
    • 早期：肾血流自我调节机制
      • 调节肾小球出球和入球小动脉血管张力，维持GFR和肾血流，使肾功能维持正常
      • 不早期干预→肾性AKI
  • 肾性AKI：病因
    • 最常见：肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤（ATN）
      • 肾前性AKI→缺血性ATN：四个阶段
        • 起始期（持续数小时至数周）
          • GFR↓
            • 肾血流↓→肾小球滤过压↓，上皮细胞脱落坏死→管型→肾小管液受阻、肾小球滤除液回漏进入间质
          • 明显缺血性损伤部位：近端肾小管S3段和髓袢升支粗段髓质部分
        • 进展期（持续数天至数周）
          • GFR进行性↓
          • 肾内微血管充血明显，伴持续组织缺氧和炎症反应
          • 明显病变部位：脾髓交界处
        • 持续期（常持续1~2周）
          • GFR保持低水平：5~10ml/min
          • 尿量↓，出现尿毒症并发症
          • 肾小管不断修复、迁移、增殖，重建完整性
          • 全身血流动力学改善但GFR持续低下
        • 恢复期（持续数天至数个月）
          • GFR开始改善
            • 肾小管上皮细胞逐渐修复、再生，细胞及器官功能逐渐恢复
      • 肾毒性ATN
        • 外源性肾毒性物质
          • 新型抗生素和抗肿瘤药物、重金属、化学毒物、生物毒素、微生物感染
        • 内源性肾毒性物质
          • 肌红蛋白、血红蛋白、骨髓瘤轻链蛋白、尿酸盐、钙、草酸盐等
        • 机制
          • 直接肾小管损伤、肾内血管收缩、肾小管梗阻等
    • 急性间质性肾炎（AIN）
      • 药物所致
        • 非甾体类抗炎药、青霉素类、头孢菌素类、磺胺类
        • 机制：IV型变态反应
      • 感染所致
        • 细菌、病毒
      • 系统性疾病
        • 系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、原发性胆汁性肝硬化
      • 特发性
        • 病因不明
    • 血管疾病
      • 微血管病变
        • 血栓性血小板减少性紫癜、溶血-尿毒综合征、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）→肾小球毛细血管血栓形成、微血管闭塞
      • 大血管病变
        • 动脉粥样硬化斑块破裂和脱落→肾脏微栓塞和胆固醇栓塞
    • 肾小球疾病
      • 肾小球肾炎
        • 原发性和继发性新月体肾炎、系统性红斑狼疮、IgA肾病等急性加重
    • 肾抑制排斥反应
  • 肾后性AKI
    • 双侧尿路梗阻或孤立肾病人单侧尿路梗阻时可发生
    • 尿路功能性梗阻
      • 神经源性膀胱等
    • 尿路腔内梗阻
      • 双侧肾结石、肾乳头坏死、血凝块、膀胱癌
    • 尿路腔外梗阻
      • 腹膜后纤维化、结肠癌、淋巴瘤等
    • 肾小管梗阻
      • 草酸盐、尿酸盐、阿昔洛韦、磺胺类、甲氨蝶呤、骨髓瘤轻链蛋白
• 病理
  • 肉眼
    • 肾脏增大、质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而苍白
  • 典型缺血性ATN
    • 光镜
      • 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，造成肾小管管腔管型堵塞
      • 近端肾小管S3段坏死最为严重，其次为髓袢升支粗段髓质部分
    • 基底膜
      • 完整→肾小管上皮细胞迅速再生
      • 不完整→不能完全再生
  • 肾毒性AKI
    • 形态学变化最明显：近端肾小管曲部和直部
    • 肾小管坏死不如缺血性ATN明显
  • AIN
    • 病理特征：间质炎症细胞浸润
    • 药物所致AIN特征：嗜酸性粒细胞浸润
• 临床表现
  • 症状
    • 病因和所处临床分期不同：临床表现差异大
    • 明显症状：出现于肾功能严重减退时
      • 乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少、尿色加深，容量过多可出现左心衰
      • 血清肌酐（Scr）绝对或相对升高
        • 诊断
  • 分期
    • 起始期
      • 已受病因（低血压、缺血、脓毒血症）打击，但未发生明显肾实质损伤
      • 有效措施→AKI可逆转
    • 进展期和维持期
      • 7~14天，也可短至数天或长至4~6周
      • GFR进行性下降并维持在低水平
      • 肾脏改变
        • 尿量改变
          • 少尿型：＜400ml/d
          • 无尿型：＜100ml/d
          • 非少尿型：400~500ml/d或以上
            • 病情较轻
        • 肾功减退→出现尿毒症表现
          • 尿毒症毒素潴留
          • 水、电解质及酸碱平衡代谢紊乱
      • 全身表现
        • 消化系统
          • 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血
            • 最早出现
        • 呼吸系统
          • 容量过多→急性肺水肿和感染
        • 循环系统
          • 尿少和钠水潴留→高血压、心衰、肺水肿
          • 毒素滞留、电解质紊乱、贫血、酸中毒→心律失常、心肌病变
        • 神经系统
          • 尿毒症脑病：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等
        • 血液系统
          • 出血倾向、贫血
      • 并发症
        • 感染（最常见而严重）
        • 多器官功能障碍综合征
        • 水过多、代酸、高钾血、低钠血、低钙、高磷血症
    • 恢复期
      • GFR逐渐升高，并恢复正常或接近正常
      • 少尿型病人：尿量增多→多尿→逐渐恢复正常
      • 肾小管上皮细胞功能恢复较GFR延迟
• 实验室和辅助检查
  • 肾活检
    • 诊断的重要手段
    • AKI肾活检指征
      • 临床无法明确AKI病因
      • 急进性肾炎综合征
      • 疑有肾小球微血管、肾小球或肾间质病变
      • 少尿＞4周肾功能未见恢复
      • AKI与CRF难以鉴别
      • 肾移植术后发生AKI
  • 血液检查
    • 轻度贫血
    • 血清肌酐和血尿素氮进行性上升
      • 高代谢病人上升速度快，横纹肌溶解引起肌酐上升更快
    • 血清钾↑、血磷↑、血钙↓、血pH和碳酸氢根离子浓度↓
  • 尿液检查
    • 肾前性AKI
      • 无蛋白尿、血尿，可见少量透明管型
    • ATN
      • 少量蛋白尿（小分子蛋白）
      • 尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型
      • 尿比重：降低，多在1.015以下
      • 尿渗透浓度＜350mOsm/kg H2O，尿与血渗透浓度之比＜1.1
      • 尿钠含量增高，滤过钠排泄分数（FE Na）＞1%
        • FE Na=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血清肌酐）x 100%
    • 肾小球疾病
      • 大量蛋白尿或血尿（畸形红细胞为主）
      • FE Na ＜1%
    • AIN
      • 少量蛋白尿（小分子）
      • 血尿少，非畸形红细胞尿
      • 轻度白细胞尿
        • 药物：嗜酸细胞，尿液嗜酸细胞占总白细胞比例＞5%，呈嗜酸细胞尿
      • 明显肾小管功能障碍表现，FE Na＞1%
    • 肾后性AKI
      • 异常不明显
        • 可有轻度蛋白尿、血尿
        • 合并感染：白细胞尿
        • FE Na＜1%
  • 影像学检查
    • 尿路超声显像
      • 鉴别尿路梗阻及慢性肾脏病（CKD）
    • 逆行肾盂造影
      • 高度怀疑梗阻，且与畸形肾功能减退有关
    • 肾血管造影
      • 了解血管病变
• 诊断
  • 符合以下情况之一者可临床诊断AKI
    • 48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）
    • 确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%
    • 尿量减少【＜0.5ml/（kg·h），持续≥6小时】
  • 急性肾损伤分期标准
  • 步骤
    • 是否存在肾功能减退及其严重程度
    • 是否存在需要紧急处理的严重并发症
    • 评估肾损伤发生时间，是否为畸形发生及有无基础CKD
    • 明确AKI病因
• 鉴别诊断
  • 慢性肾脏疾病（CKD）
    • CKD病史或存在CKD易患因素
    • 肾脏大小
    • 贫血
    • 电解质
    • 尿常规
  • 肾前性少尿
  • 肾前性氮质血症
    • 久不缓解将发展成ATN
    • 补液试验
    • 尿液分析
  • 肾后性氮质血症
    • 有尿路梗阻的病因
    • 梗阻解除后好转
    • 影像学检查提示梗阻改变
  • 与肾后性AKI鉴别
    • 肾活检是鉴别诊断金标准
  • 与肾小球或肾脏微血管疾病鉴别
  • 与AIN鉴别
  • 与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别
• 治疗
  • 原则
    • 针对病因
    • 早期预防
    • 早期治疗
    • 及时肾替代治疗
  • 早期病因干预治疗
    • 尽早纠正可逆因素
      • 纠正血容量不足，抗休克，抗感染
      • 避免肾毒性物质应用
      • 及时去除尿路梗阻
    • 维持体液平衡
      • 每日进液量=前一日尿量+500ml
  • 营养支持治疗
    • 每日所需能量147kJ（35kcal）/kg•d
    • 主要由碳水化合物和脂肪供应
    • 蛋白质摄人量0.8g/kg•d
  • 并发症治疗
    • 高钾血症
      • 停用一切含钾药物和（或）食物
      • 对抗钾离子心肌毒性：10%葡萄糖酸钙稀释后静推
      • 转移钾至细胞内：葡萄糖+胰岛素
      • 清除钾：离子交换树脂、利尿剂、急症透析
        • 透析是最快速有效的方法
    • 酸中毒
      • 5%碳酸氢钠125~250ml静滴
    • 洋地黄中毒
      • 扩血管
    • 抗感染治疗
      • 无或低肾毒性药物
  • 肾脏代替治疗
    • 方式
      • 血液透析
      • 间断血液透析(IHD)
      • 连续性血液净化(CRRT)
      • 腹膜透析
    • 指征
      • 严重高钾血症：＞6.5mmol/L
      • 代谢性酸中毒（pH＜7.15）
      • 容量负荷过重对利尿剂治疗无效
      • 心包炎
      • 严重脑病
    • 血液透析与腹膜透析选择适应证
  • 多尿期
    • 避免电解质紊乱，补液、补充电解质
    • 并发症治疗
  • 恢复期治疗
    • 重点：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症
• 预后
  • AKI预后与病因及并发症严重程度有关
    • 肾前性：肾功能多恢复，死亡率小于10%
    • 肾后性：肾功能多恢复
    • 肾性
      • 无并发症：死亡率10%～30%
      • 合并多脏器衰竭：死亡率30%～80%
      • 部分肾功能不能完全恢复
  • CKD患者：加快进入终末期肾病
• 预防