血液6、溶血性贫血

《内科学》第六篇 血液疾病 第6章：溶血性贫血，包括：概论、分类、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗。本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

血液6、溶血性贫血

• 概论
  • 概念
    • 溶血性贫血
      • 是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血
        • 15~20d
    • 溶血状态
      • 如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血状态
    • 溶血性黄疸
      • 黄疸的有无除决定于溶血的程度外，还和肝脏处理胆红素的能力有关，因此溶血性贫血不一定都有黄疸
  • 未结合胆红素
    • 脾脏、骨髓等单核吞噬细胞系统生成的胆红素，由于未通过肝脏处理，被称为未结合胆红素
    • 特点
      • 在生理pH条件下胆红素是难溶于水的，不能从肾小球滤出
      • 亲脂性的胆红素能自由透过细胞膜进入血液
    • 未结合胆红素的运输载体
      • 主要与清蛋白结合成复合物运输
    • 生理意义
      • 增加了胆红素在血浆中的溶解度，便于运输
      • 限制胆红素自由透过各种生物膜，避免对组织细胞产生毒性作用
    • 过多的游离胆红素可与脑部基底核的脂类结合，并干扰脑的正常功能，称胆红素脑病或核黄疸
  • 肝细胞对胆红素的转化作用
    • 结合胆红素
      • 未结合胆红素被运送至内质网中，胆红素在葡糖醛酸基转移酶的催化下，接受来自UDP-葡糖醛酸的葡糖醛酸基，生成胆红素葡糖醛酸酯。称此时的胆红素为结合胆红素
      • 特点
        • 水溶性增加，随胆汁排入小肠，可从尿中排出
        • 不能透过细胞膜，避免对细胞的毒性
• 分类
  • 按发病和病情分类
    • 急性溶血
    • 慢性溶血
  • 按溶血部位分
    • 血管内溶血
      • 指红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症
      • 例如：血型不合输血、PNH、机械性溶血性贫血
      • 特点
        • 红细胞严重破坏
        • 破坏在血管中
        • 多见于获得性红细胞损伤
      • 血红蛋白血症
        • 红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成
        • 游离血红蛋白→肾小球滤过→近曲小管上皮细胞
          • 血红蛋白尿→快速血管内溶血
            • 超过重吸收能力
          • 含铁血黄素尿→慢性血管内溶血
            • 铁沉积（铁蛋白和含铁血黄素）
    • 血管外溶血
      • 红细胞破坏发生在脾、肝或骨髓中的单核-巨噬细胞内称为血管外溶血
      • 如：自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形细胞增多症、地中海贫血
      • 特点
        • 异常红细胞（主要为内在缺陷）
        • 肝、脾、骨髓巨噬细胞破坏
        • 多见于先天红细胞缺陷
    • 原位溶血
      • 无效性红细胞生成
      • 是骨髓内的幼红细胞在释放入血循环之前已经在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是血管外溶血
      • 常见于巨幼细胞贫血等
  • 按病因和发病机制分
    • 红细胞自身异常
      • 红细胞膜异常
        • 遗传性红细胞膜异常
          • 遗传性球形红细胞增多症
          • 遗传性椭圆形红细胞增多症
          • 遗传性口形红细胞增多症
          • 遗传性棘形红细胞增多症
        • 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂锚连膜蛋白异常
          • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
      • 遗传性红细胞酶缺陷
        • 磷酸戊糖途径酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症
        • 无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症
      • 遗传性珠蛋白生成障碍
        • 珠蛋白肽链结构异常：异常血红蛋白病
        • 珠蛋白肽链数量异常：地中海贫血
          • 典型靶形红细胞
    • 红细胞外部因素所致
      • 免疫性HA
        • 自身免疫性HA
          • 分类1
            • 温抗体型
            • 冷抗体型：冷凝集综合征、阵发性冷性血红蛋白尿
          • 分类2
            • 原发性
            • 继发性：SLE、病毒、药物
        • 同种免疫性HA
          • 血型不相容性输血反应、新生儿HA
      • 血管性HA
        • 微血管病性HA：TTP/HUS、DIC、HELLP、败血症
          • 可见三角型、盔型和其他异形红细胞
        • 瓣膜病：人工心脏瓣膜、血管炎、钙化性主动脉瓣狭窄
        • 血管壁反复受到挤压：行军性血红蛋白尿
    • 生物因素
      • 蛇毒：蝰蛇、响尾蛇
        • 蛇毒引起溶血的主要成分是磷脂酶A。饭匙倩(一种毒蛇)的蛇毒还可激活补体，使CD55和CD59从红细胞膜上分离，导致红细胞对补体介导的溶解敏感。蛇毒引起的血管内溶血常常是急性和爆发的，没有明显的临床征象。症状也可出现在几小时或几天后。
      • 疟疾
      • 黑热病
    • 理化因素
      • 大面积烧伤
      • 血浆中渗透压改变
      • 苯肼、亚硝酸盐中毒：高铁血红蛋白血症
• 临床表现
  • 急性溶血
    • 头痛、呕吐、高热
    • 腰背四肢酸痛，腹痛
    • 酱油色小便
    • 面色苍白与黄疸
    • 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿
    • 多为血管内溶血，发病急骤
  • 慢性溶血
    • 特征：贫血、黄疸、脾大
    • 可并发胆石症、肝功能损害
    • 髓外造血可至肝脾肿大
    • 骨髓腔扩大、骨皮质变薄、骨骼变形
    • 多为血管外溶血，发病缓慢，症状较轻
• 实验室检查
  • 红细胞破坏增加的检查
    • 血管内溶血
      • 尿:出现血红蛋白(尿潜血阳性)、尿蛋白阳性、红细胞阴性
      • 血清游离血红蛋白血管内溶血大于40mg/L
      • 血清结合珠蛋白显著减少或消失
      • 含铁血黄素尿（Rous试验）：阳性
    • 血管外溶血
      • 尿：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性
      • 血清胆红素：以血清游离胆红素（间接胆红素）增高为主
      • 粪胆原：增多
    • 筛查实验确定是否存在溶血、溶血部位
  • 红系代偿性增生的检查
    • 网织红细胞计数：增高1.5%，在5%~20%之间,可高达40%
    • 骨髓：幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)。可出现豪-周小体（Howell-Jolly小体）和卡波环（Cabot环）
    • 外周血：出现有核红细胞
  • 针对红细胞自身缺陷和外部异常
    • 红细胞生存时间缩短：是最直接、最确实的证据。但临床少用
  • 其他重要检查
    • 乳酸脱氢酶↑
    • 血涂片破碎红细胞
  • 溶血性贫血患者骨髓象：红系增生，粒/红比例小于1
• 诊断与鉴别诊断
  • 溶血性贫血的诊断应按步骤进行
    • 首先确定是否为溶血性贫血
    • 并确定溶血的部位
    • 再确定溶血的病因和类型
    • 可选择有关试验逐一排除或证实
  • 诊断
    • 病史
    • 临床表现
    • 存在下列一种情况
      • 兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者
      • 有血红蛋白尿或其他血管内溶血征象者
  • 鉴别诊断
    • 有贫血、网织红细胞增多者
      • 如失血性、缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期
    • 有贫血、无黄疸者
      • 如无效性红细胞生成及潜隐性内脏或组织缺血
    • 有黄疸而无贫血者
      • 如家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)
    • 幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多
      • 骨髓转移瘤
• 治疗
  • 去除病因：停用药物、控制感染
  • 肾上腺皮质激素
    • 适应症：主要免疫性溶贫、不合输血后溶血、PNH强的松1mg/kg/dpo 3-4周后渐减量
  • 脾切除术
    • 适应症
      • 遗传性球形红细胞增多症
      • 难治性自身免疫性溶贫
      • 某些血红蛋白病
  • 免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺。适应于难治性自身免疫性溶血性贫血
  • 输血：自身免疫性溶贫、PNH必须：输洗涤红细胞、地中海贫血、 G6PD缺乏症急性溶血时可输浓缩红细胞
  • 其他治疗：急性溶血时防治急性肾衰竭、休克和电解质紊乱