血液7、粒细胞缺乏症急性白血病

《内科学》第六篇 血液疾病 第7章，主要内容有：白细胞减少和粒细胞缺乏症、急性白血病(AL)。本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

血液7、粒细胞缺乏症、急性白血病

• 白细胞减少和粒细胞缺乏症
  • 定义
    • 白细胞减少：指外周血白细胞总数持续低于4.0x10^9/L
    • 中性粒细胞减少是指中性粒细胞绝对计数
      • 成人低于2.0x10^9/L
      • 儿童
        • 大于10岁的：低于1.8x10^9/L
        • 小于10岁的：低于1.5x10^9/L
    • 中性粒细胞缺乏：指中性粒细胞绝对计数低于0.5x10^9/L
  • 病因和发病机制
    • 生成减少
      • 多见
      • 原因
        • 骨髓损伤：射线、药物
        • 骨髓浸润：白血病、转移瘤
        • 成熟障碍：巨幼红细胞白血病
        • 感染
        • 先天性
    • 破坏和消耗过多
      • 多见
      • 免疫因素：药物、自身免疫病
      • 非免疫因素：消耗增多、脾功能亢进
    • 分布异常
      • 少见
      • 假性粒细胞减少、粒细胞滞留循环池及其他部位
  • 临床表现
    • 轻度：≥1.0x10^9/L
      • 无特殊症状
    • 中度：0.5~1.0 x10^9/L
      • 非特异性症状，感染风险轻度增加
    • 重度：＜0.5x10^9/L
      • 感染风险极大
      • 常见感染部位：呼吸道、消化道、泌尿生殖道
      • 粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效炎症反应：无或少脓液
        • 肺部X线可无炎症浸润阴影
  • 实验室检查
    • 常规检查
      • 血常规
        • 白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比增加
      • 骨髓涂片
    • 特殊检查
      • 中性粒细胞特异性抗体检测
        • 白细胞聚集反应
        • 免疫荧光粒细胞抗体测定法
        • 判断是否存在粒细胞自身抗体
      • 肾上腺素试验
        • 促使粒细胞由边缘池→循环池，鉴别假性粒细胞减少
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 血常规、白细胞分类（反复检查）
    • 鉴别诊断（病因鉴别）
      • 药物继发
        • 消炎药（青霉素、磺胺类）、抗甲状腺药物、非甾体类抗炎药
      • 疾病继发
        • 结缔组织病、风湿病、甲亢、感染
      • 化学物质、放射性
  • 治疗
    • 病因治疗
    • 感染防治
    • 促进粒细胞生成
      • 重组人集落刺激因子
      • 其他
    • 免疫抑制
  • 预后
• 急性白血病（AL）
  • 定义
    • 是造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
  • 分类
    • AL的FBA分型
      • AML的FBA分型
        • M0：急性髓细胞白血病微分化
        • M1：急性粒细胞白血病未分化型
        • M2：急性粒细胞白血病部分分化型
        • M3：急性早幼粒细胞白血病
        • M4：急性粒-单核细胞白血病
        • M5：急性单核细胞白血病
        • M6：红白血病
        • M7：急性巨核细胞白血病
      • ALL的FBA分型
        • L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主
        • L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主
        • L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深
  • 临床表现
    • 正常骨髓造血功能受抑制表现
      • 贫血
        • 皮肤、结膜苍白
      • 发热
        • 体温升高，肺部感染
      • 出血
        • 齿龈出血、皮肤瘀斑
        • 主要原因
          • 大量白血病细胞在血管中瘀滞浸润，血小板减少、凝血异常、感染
    • 白血病细胞增殖浸润的表现
      • 淋巴结和肝脾大
        • ALL多见
      • 骨骼和关节
        • 白血病细胞浸润，骨髓坏死
      • 眼部
        • 绿色瘤
      • 口腔和皮肤
        • 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹
      • 中枢神经系统
        • 中枢神经系统白血病（CNSL）
      • 睾丸
        • 白血病细胞浸润
      • 是急性白血病复发的根源
  • 实验室检查
    • 血象
    • 骨髓象
      • 诊断AL的主要依据和必做检查
      • AL诊断标准：原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）的30%（WHO降至20%）
    • 细胞化学
    • 免疫学检查
    • 细胞遗传学和分子生物学检查
      • t（15；17）/PML-RARA
        • t（15；17）（q22；q12）
        • 该易位使15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上RARA（维A酸受体基因）形成PML-RARA融合基因
      • t（8；21）/RUNX1-RUNX1T1
      • inv（16）或t（16；16）/CBFB-MYH11
    • 血液生化检查
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 临床表现、血象、骨髓象
    • 鉴别
      • 骨髓增生异常综合征（MDS）
      • 某些感染引起的白细胞异常
      • 巨幼细胞贫血
      • 急性粒细胞缺乏症恢复期
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 紧急处理高白细胞血症
        • 白细胞瘀滞症
          • 呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、语言不清、颅内出血等
      • 防治感染
      • 成分输血支持
      • 防治高尿酸血症肾病
      • 维持营养
    • 抗白血病治疗
      • ALL治疗
        • 诱导缓解治疗
          • VP方案：长春新碱（VCR）+泼尼松龙（P）
        • 缓解后治疗
        • 中枢神经系统白血病的防治和睾丸白血病的治疗
      • AML治疗
        • 诱导缓解治疗
          • AML（非APL）
            • IA方案
            • DA方案
          • M3治疗：亚砷酸/维A酸治疗
          • 髓外白血病的防治：颅脊椎照射、鞘内注射化疗、高剂量全身化疗
          • 造血干细胞移植：异基因移植（allo-HSCT）
        • 缓解后治疗
        • 复发和难治AML的治疗
      • 老年AL的治疗
        • 新进展、新药物：维奈克拉、阿扎胞苷
    • 急性白血病完全缓解标准
      • 症状、体征消失
      • 外周中性粒细胞＞1.5x10^9/L，无白血病细胞，PLT≥100x10^9/L
      • 骨髓原粒（原淋+幼淋/原单+幼单）≤5%，M3原粒+早幼粒＜5%，无Auer小体，红系、巨核系正常
      • 无髓外白血病
      • 初诊时免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志消失
  • 预后
    • 不经特殊治疗，平均生存期仅3个月