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得到：薄世宁 - 医学通识讲义
脑图来自得到APP课程《薄世宁· 医学通识讲义》，一生需要上一次简明医学院，什么是疾病，医疗活动的实质，需要重新认识的疾病知识点总结。希望对大家有所帮助。
编辑于2022-05-04 11:55:19- 医学通识
- 薄世宁
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得到|薄世宁|医学通识讲义
前言：一生需要上一次简明医学院
1.成为自己和家人的健康守护神：
理解人类进化和疾病的关系，善加利用，享受健康的百岁人生。
了解疾病代偿的原理，理解慢性病的发展，会主动的，科学的疾病筛查。
准确的描述针状和病史，提高和医生沟通的效率，与医生共同合作，协力战胜疾病。
2.了解什么是医学的本质
医学的本质：带上科学的面具表达关怀和仁慈。
好医生：用最好的医术和经验确定和实施治疗方案，最大限度地实现患者的长远利益，提高患者生命质量。
维护患者的尊严，支持患者的生活意义，提高患者的生命质量，同样是医学重要的使命。
3.让医学的方法和智慧为你所用
循证医学：面对不确定性，用科学证据+个人经验智慧+患者意愿，给病人制定最佳的医疗方案。
慎重、准确和明智的应用现有的最佳研究依据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合，以制定出患者的医疗措施。
医学的基本共识
1.1医学存在的终极理由：生命第一
没有医学，人类照样生存。
医学保障不了人类物种的延续和生存。
物种的出生率大于死亡率，就可以延续。
基因的多样性是对抗灾难的终极武器。
医学存在的终极理由：生命第一
活着
意愿所有的规章制度、流程、指南，也都是为了保证患者活着。极端情况下，需打破常规，为了患者活着。
酗酒的患者在全麻后持续昏迷，不合常规的把酒打进胃管。
李拉海医生承担风险，为先天性心脏病的孩子开展心脏直视手术，通过父亲心脏进行血液体外循环。
为人找回尊严
人工耳蜗让先天性聋哑的孩子有了尊严。
假肢让肢体残疾的病人回归社会
药物和手术让减轻晚期癌痛，让患者有尊严的度过最后几天。
支持生命的意义
每个生命都有权利追求自己独特的价值和意义，有些病人为了实现自己的价值，并没有选择多数人认为的最有利的治疗方案。
1.2疾病与生命同行
疾病的观念常识
感觉良好并不代表没有病。没有症状的癌症早期，早孕反应不代表有病。
疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。健康的人不代表不可以生病，而是具有从疾病中康复的能力
疾病的本源
不完美的基因，决定了人始终处于生病的风险中。
不完美的器官。器官是权衡了整体的利益和风险，为了最大限度实现基本功能和生存需求而进化出的“妥协”方案
不完美的适应能力，人类进化的速度赶不上环境变化的速度
疾病的价值
疾病可以成为进化动力，有利于整个物种的生存和繁衍。从历史长河来看，没有昨天的疾病，就没有今天的健康。
“卫生假说“，孩子的成长环境不要太过于干净，疾病可以刺激人体免疫。
用疫苗来预防疾病。
学会与疾病共存，因为真正的健康，是包容疾病的。
1.3医疗的本质是支持生命自我修复
自我修复
自我修复是人类在数万年的进化过程当中，形成的一种对抗损伤和疾病的自我保护机制。
发热，打喷嚏是针对感染的自我保护，癌症和重度感染者的贫血症状也是一种自我保护机制
自我修复，是人类战胜疾病的终极武器。丧失了自我修复缺失，医疗也无能为力。哭泣也是一种自我修复。
自我修复的助攻手
医疗手段的支持，就是为了自我修复赢的时间、创造条件、等待自我修复系统最终发挥作用并战胜疾病。
ICU的呼吸机支持肺，血液净化支持肾，ECMO是对心脏和肺的最高级别的支持。
对抗疾病的时候，你要记得：你身体内的数以亿万计的细胞，正在和你一起努力。
1.4医学具有科学与人文的双重性格
有了科学，人文才有了坚实的基础
理解，共情和医生的态度不是判断人文的唯一标准。
天花曾让欧洲死亡人数超过1.5亿，那个时候，能有人掩埋尸体就是最大的人文。后来通过疫苗，消灭了天花。
1981年美国所有人原理艾滋病患者，现在艾滋病已经成为了一种慢性病。
有了人文的科学才是真科学。
更高层次的人文，体制的温情。癌症新药纳入医保，免费的乙肝疫苗。
科学给人文赋予力量，体制用温情推动更多人享受到医学的福祉。
没有人文的科学，是傲慢；没有科学的人文，是滥情。
1.5医患关系的实质：联盟
医疗活动不是消费
有一些费用是政府承担，就医不能要求退款，医院不能促销打折，也不能用广告吸引消费者。
裘法祖：治病更像过河，都以彼岸为目标，由医生背着病人过河，只能制定大概的路线和方向。
联盟关系更贴切，双方优势互补，共同决策，分担利益和风险。
联盟关系
病人的贡献，克拉克承担风险接受人工心脏植入手术为了让医生获得经验，新药的验证阶段。
医学永远会面临一些不存在完全的对与错的决策，需要医生和患者共同决策，共担风险。
生病了别怕，我背着你，你抱紧我，咱们一起过河。
什么是疾病
2.1疾病：人类进化的遗产
不完美的基因
进化不能消除疾病，很多疾病反而和进化有密切关系。40岁以后发病的基因，顺利的通过生育传递下来，育龄前发病的基因消逝在进化的长河中。
基因突变。癌症基因就是正常的“原癌基因”在细胞分裂过程中产生了复制错误，突变，变成了癌基因，引起癌症。
不完美的器官
进化不是一刀切，进化的逻辑是让利益和风险平衡。
人类都时“早产儿”，用器官发育的不完全换更大的脑容量，外置的睾丸，贴反的视网膜。
人类自身的能力与越来越多的需求不匹配。
不完美的适应能力
我们的身体停留在饥一顿饱一顿，不停奔跑追逐的记忆力，存储糖分带来的糖尿病，减少运动后带来的高血压，肥胖等。
医学做不到让进化完美，但是它在努力弥补不完美。
2.2病因追寻：疾病认知的历史演化
医学诞生之前的蒙昧状态，人们信奉的鬼神巫术。
四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。华盛顿与放血疗法。
现代医学找病因越来越深入，不仅要找到发病部位，还要研究发病机制和致病因子，即引起疾病的物质实体。
一切疾病都有病理基础。有些病找不到发病机制和病因；有些病后来发现不是病，同性恋。有些病都找诊断不出来。找病因很难，03年的非典的病因17年才找到。
看一个人怎么找病因，就能知道他的思维处在哪个时代了。世界上的事物，人类能用科学进行解释的很少，其中解释水准最好的，也只是尚未被证明存在错误而已。
2.3病与症：不用治的“病”？
症状不是病
病是人体出问题了，但是症状却是人体的一种自我保护。
06年，美国军医发现，打出血时的低血压症状是一种自我保护，不应该输液提高血压，应该想办法止血。
症状是把双刃剑
所有不舒服的感觉，都叫症状。
症状的作用，病在说话，人在防护。提醒我们生病，绝大多数症状还是自我保护，能主动对抗疾病，甚至能预防未来可能发生的严重异常情况。
症状是反应过度了，或者持续时间过长，就会对人体造成伤害。高烧，过敏。
从病入手治疗，对症状适度干预
从病着手，只有正确诊断和治疗“隐藏”在症状后面的疾病，才是根本
症状是人体的智慧，不过度干预症状同样也是一种治疗。
2.4代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的
代偿机制
慢性疾病在前期是毫无征兆的对于一些受损的器官或组织，人体会调动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作，不会有明显的症状。
到了晚期，代偿不动或者超过极限了，症状才会出现，被突然发现。
三个建议
很多慢性病在早期没有症状，需要主动筛查。
从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢性病的发展。
巧妙的放大代偿机制，通过合理的康复训练。急性损伤靠修复，慢性和持续的损伤，就只能依靠妥协的代偿。
一种劣势总是在激发某种代偿，一种暂时看不见的优势一定在暗中生长。
2.5共生：认知疾病的新角度
人体是“细菌星球”
身体每个部位都有细菌，包括大脑
情侣接吻10秒交换8000万个口腔细菌
肠道内的细菌数量和种类最多，有上千种，100万亿个。
内共生
人体为细菌提供了营养和生存环境，细菌也会从几个方面反哺它赖以生存的人体。
细菌为人体提供了免疫屏障：每个部位的细菌都有领地观念，防止其他细菌和微生物来捣乱。
细菌会合成人体实现某些生理功能不可或缺的化学物质。
细菌的存在培养出强大的人体免疫系统。
打破共生会带来疾病
细菌“移位”后会变成有害菌。
共生被打破后，其他致病微生物会趁虚而入。
打破后，细菌合成的化学物质会发生异常带来疾病。
保护共生关系
少用抗生素，别“过度干净”。
多吃改善肠道健康，平衡菌群。少吃糖，糖会减少让人变瘦的“瘦菌”
也许没人能陪你走完一生，但是细菌可以。所以，请善待内共生。
2.6健康的底层逻辑：人体免疫
1971年“泡泡男孩”
与危险完全隔离的健康不是真健康。
人体免疫是战胜疾病的基本武器，免疫系统出问题且无法恢复是，医疗也无能为力
人体免疫是对抗危险因素的关键，是健康的底层逻辑
大部分疾病都和免疫系统有关
认不出“坏人”
会把“好人”当做“坏人”，免疫力过强，免疫病，或过敏性疾病
免疫能力弱，打不过“坏人”
增强免疫力
打疫苗
善待共生的细菌
正确看待感染性疾病，尤其不严重的感染，可以激发和锻炼人体免疫。
真正的健康，是暴露于病毒细菌的危险之下，还依然健康。
医疗活动的实质
3.1诊断：假设与验证的循环
诊断三环节不断循环:提出假设，收集证据，验证假设
高手具有丰富的知识储备和经验，提出的假设更接近真相。
保开放性思维的能力，高手不钻牛角尖。
高手善于发现和利用反常疑点。
3.2治疗：医学目标与患者需求的互动
任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。治疗的目标不一定都是治愈，不同阶段的目标也不同。
治疗目标必须基于患者主观需求。患者的需求可能会受到各种外界的制约：医疗水平，患者身体条件，经济因素、社会、道德与法律等。
治疗是医生通过去实现医学上专业的、可量化的、标准化的数据或者指标来逼近患者主观需求。
3.3临床诊治指南：是地板，而不是天花板
美国医生会当着病人的面查临床诊治指南。
定义：针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出切当处理的治疗意见。
指南可以减少医生水平差异带来的治疗结果差异。遵循指南可以保证治疗效果、降低风险。灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。
指南制定的基础是证据，会不断更新和迭代。
3.4药：医学解决方案的物质载体
药是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。——药品管理法
药承载着医学共同体对某种疾病的整体认知和解决方案。以一种简单的形式，交付给病人一个复杂的认知体系。
每一种药，都代表了不同的医学认知水平。不同水平的医学认知体系，一定会出现不同水平的物质载体。
随着认知水平的提高，能造出精准治疗的药，还可以让曾经的“毒药”用于救命。认知错误，好药也会害人。认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。
一个好的解决方案是把一个痛点解决到极致，越简单也就越震撼。
3.5医院：医疗服务最高效的组织形式
医院解决了在单位时间内，把高质量的服务用在更多的病人身上的问题。
医院为医生提供了高度分工协作的平台，国家的分级诊疗制度。
通过医院平台让医生、技术、设备的能量，实现了最高效的匹配和利用。
医院利用专业化传承体系避免了信息偏差或者信息丢失。医院让信息能够高效流动和被利用起来。
单点可以实现突破的前提，是它首先成为一个节点。
3.6公共卫生：性价比最高的健康工程
公共卫生管理就是通过教育、管理或者具体的管控措施，让人少得病，不得病，防控传染病和慢性病。
澳大利亚的烟盒：“鸭屎绿”底色、大幅恐怖图片、明确提示危害的文字
英国的霍乱与公众卫生改革。建立公共卫生体系，付出过血的代价。
公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，人类历史上性价比最高的健康工程。
公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。
需要重新认知的疾病
4.1癌症：时间的老朋友
引发癌症
引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌症风险越大。
引起癌症基因突变的因素中，66%是染色体在复制过程中发生的随机错误。但是基因突变未必会导致癌症，癌症发生是一个漫长的过程。
癌的生成机制：
同归于尽的疯狂跑车发生与发展的六个环节。
1图纸错误。突变导致图纸错误，出厂了癌细胞，癌细胞生长信号多，对抑制信号不敏感。维持增殖信号传导。
2自检体系失效，抑制细胞死亡。细胞凋亡机制失灵，癌症细胞被检测出来，但是没有能力销毁，上路 了。
3灵活的能量供应。癌细胞能促进血管形成的信号增多，持续形成新生血管。癌细胞不论有氧还是无氧环境下，都能高效产生能量。
4迟钝的警察，免疫逃逸，癌细胞躲过了免疫细胞。
5篡改里程，补充端粒的长度，无限次分裂，实现复制性永生。
6导航错误，能在组织内部和组织间灵活移动，容易发生侵袭和转移。
癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。
对待癌症的建议
消除致癌因素，改变生活方式。
定期进行疾病筛查。
接纳癌症，与它共存。
4.2冠心病：不只是器官问题，而是全身病
冠心病：冠状动脉血管变窄，甚至堵塞，从而引起心绞痛、心肌梗死等。
可以在狭窄部位用支架拓宽血管，但是不能预防其他部位的血管继续变窄。
血管就像城市的交通。北京的西直门是二环最堵的地方，建立立交桥两年后再次成为最拥堵的节点，解决一个点的拥堵问题，并不能一劳永逸地解决整体问题。
冠心病仅是全身血管疾病的一个矛盾爆发点，需要靠全身治疗。需要改变生活方式，加上持续用药。健康的生活方式是所有治疗手段中的重中之重。
介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命
解决矛盾的根本方法，往往不在矛盾最激烈的地方。
4.3心身疾病：不仅是心病，而且是身病
心身疾病
心身疾病的三个环节：应激、心理变化、躯体疾病，缺一不可。遭电击的猴子与胃溃疡。
在刺激相同的情况下，不同的人心理变化是不同的，人的性格差异导致患心身疾病的风向不同。
人体的每个器官几乎都有可能与心身疾病产生关系。
三类性格
A型性格，争强好胜，喜欢竞争，苛求自己，容易得高血压，冠心病等
B类性格，心态平和，善于主动调整心态。更长寿，患心脏病的概率更低。
C型性格，内向，压抑自己的情绪，过分忍让，爱生闷气。容易患肿瘤疾病。
心身同治
有时需要服用药物，有时只需要心理疏导，有时候也需要用一些巧妙的手段打开心结。
锻炼，团队锻炼，骑单车和有氧体操，45-60分钟
真正的威胁不是压力，而是你处理压力的方式。
4.4医源性损害：制度才能让它最小化
医源性损害：由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及其他医疗相关操作的副作用，而造成的患者生理或心理上的损伤。
医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。
通过制度可以减少事故的发生。
更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
4.5疼痛：不仅是症，还可能是病
疼痛是什么
是一种主观体验，没有检测标准。但它具有客观的神经传导通路。
各种损伤会刺激人体组织，释放致痛化学物质，他们会转化为生物电信号，有神经通过脊髓传达大脑，大脑经过快速、复杂的分析和整合，最终形成疼痛的感觉。
有二战伤员严重创伤不觉得疼，因为高度紧张分泌的大量激素作用于神经传导，抑制疼痛，另外，“我疼，故我在”，大脑因喜悦释放的快乐物质，也会抑制疼觉。
慢性疼痛是病
疼痛是症状，是身体的提醒，是自我保护，让我们躲避损伤。
急性疼痛是症状。持续时间大于一个月的疼痛是慢性疼痛，是病。
我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗，要确诊病因。吗啡类止疼药物上瘾的可能性极低，无痛分娩。
医学只做了三件事：发现并治疗疼痛背后的病，然后止痛，让我们在没有疼痛中变老。
4.6衰老：老不是问题，衰才是问题
衰老的本质是自我修复能力下降
有据支持人类的寿命极限是120岁，衰老的本质不是年龄增长。
基因损伤，随着年龄增加，因基因突变的基因损伤的积累越来越多。
细胞功能异常，随着年龄的增加，细胞分析激素的水平下降，利用营养物质的能力下降，清楚衰老物质的能力下降。
自我修复能力下降，无法修复基因损伤，无法恢复细胞功能的时候，人才是真的衰老了。
运动、适度节食、戒烟戒酒，通过改变生活方式有助于延缓生理衰老，增强自我修复能力和代偿能力，很可能有利于减慢流体智力的衰退速度
医学演化的里程碑
5.1疫苗：对抗疾病的新逻辑
疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。
疫苗安全性，在工作原理上，会有极小数人会产生过度反应；在生产设计上，也会不断改进提高；疫苗有群体保护效应，只有接种率达到一定的比例，才能有效预防。
5.2静脉输液：给药途径的新思路
静脉输液始于霍乱，它是一个新的能量投放系统，把士兵和炮弹精准地投放到战场上。
输液技术持续迭代：大面积烧伤的患者“深静脉穿刺输液”，对化疗病人的“输液港”
发现了一条走不通的路，是对于科学的一大贡献。有时也可以用新技术，新思路巧妙的解决老问题。
5.3麻醉：不疼，才有无限可能
疼是外科手术发展的“绊脚石”，只能忍疼接受手术，就会“速战速决”
麻醉让复杂精细的外科手术得以实施，也带来了其他治疗技术的发展。
5.4护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。开创了专业化护理教育，证明了护理不只是关怀，更是一门技术。
护理是医疗体验的核心环节，患者大多数时候面对的是护士；是决定医疗质量的关键因素；也是医疗流程的监督者，避免医生的“窄化效应”。
真正的安全，不是此刻的万无一失，而是持续的互相监督。
5.5X射线：最小干预获取信息的新起点
X射线
利用X射线对不同密度和厚度的组织不同的穿透力，然后投射到一张可以显影的胶片上，医生利用阴影的密度来判断病变。
X射线让医生不用“打开”人体，就能获得身体内部的信息。它大大缓和了获取精确信息和付出代价之间的矛盾。它是用最小干预获取身体内部信息的开始。
射线以能量的形式进入人体，能量物质会和人体组织发生相互作用，可以被我们捕获以获得信息。超声波检查利用人体对超声波的反射信号，核磁共振利用人体组织的氢原子在磁场中的变化。
控制射线负面作用
X射线纪念碑，纪念发现初期殉职350名医生和技师。
医学永远面临一个矛盾；活体信息采集与付出代价之间的矛盾。
只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。
追求真相的同时尽量保持原貌，真相隐藏在原貌里。让我看到黑暗，必须给我一束光。
5.6抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙利用了物种之间的竞争关系。抗生素，一种微生物分泌的可以抑制或者杀死另一种微生物的无知。
过度使用抗生素会导致细菌耐药、二重感染，菌群紊乱、深部真菌感染。
正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生的指导下用药，避免擅自使用抗生素，同时鼓励人体的自我防御机制。
5.7呼吸机：热修复的新起点
保证人活着的同时进行干预，最后等待人体自我修复，是医学上的热修复。热修复是计算机术语，核心是在不停机的情况下修复功能。
呼吸机能支持呼吸，就能先把病人的生命维持住，这给医生治病提供了更多可能。深度麻醉的时候，也需要呼吸机。
热修复的两个层面：体外机器支持甚至暂时替代某个器官的功能；降低器官功能，通过降温，降低细胞功能。
5.8癌症的免疫疗法：激发生态韧性
癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。用各种药物或者技术手段增强人体免疫功能以杀伤癌细胞。
科利医生用细菌毒素，激发免疫力，治疗癌症。
切尔诺贝利核电站爆炸后的30年逐步恢复生机，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复。
重建生态的核心，是激发生态本身的能力。
5.9氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
氯丙嗪的出现，赶走了所有不科学的解释；
拓展了医学的治疗思路，找不到确切的因果关系和发病机制的病，可以去干预因果链条；
让医学的人道主义照亮最后一片黑暗之地，之前通过切除额叶治疗精神病，让人没有了情感、理想、和判断力。
医学无意于消除偏见，但它在不停探索和揭露真相，从而将偏见连根拔起。
5.10脑死亡：重新定义生命终点
脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。
即使有生命体征，但被诊断为脑死亡，即表示其已经死亡。
脑死亡就意味着人本质特征的意识已经消失。
生理角度看，心脏不跳了，可以用药物维持，可以移植。有些动物离体的心脏还可以继续跳动很长时间。
大脑不可替代的。脑死亡，没有逆转的可能性，不能移植大脑。
脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。
生理角度，脑死亡，所有的大脑功能都会消失，
脑电图直线，无自主呼吸和基础的神经反射。
植物人有苏醒的可能。
脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
让死者更有尊严，让病人安静地离去，减少无谓救治带来的痛苦。
节省大量的医疗资源以及家属的经济负担。
器官移植提供更多的可能
5.11循证医学：如何获得最佳治疗方案？
循证医学：
把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的价值和愿望三者结合起来，制订治疗方案。
循证医学的五级证据依次是：
医生的个人经验，可信度最低
治疗前后的对比研究，
对照研究，和原有的治疗方法及安慰剂对照；
随机对照，随机分配后进行治疗和观察。
荟萃meta分析，把各个地区，全世界的随机对照研究结论，用科学的方法进行客观评价，综合分析得出的结论。是可信度级别最高的证据。【不坐月子，不喝酒，婴儿仰着睡】
有的人把一个错误重复了几十年，然后，把它叫做经验。
5.12避孕药：把女人的身体还给女人
口服避孕药，让生育和性爱分割。口服避孕药和紧急避孕药不同，没有肥胖和影响之后正常怀孕的副作用，并且对女性还有很多好处。
专业助产技术，让生育和死亡分割。
冻卵技术，让生育和年龄分割。
5.13诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
医学借鉴了人类科学的精华，所有的科学奖都是医学奖。
所有自然科学的进步，都终将为医学所用。
基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。
微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。
改变医学的大医生
6.1希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？（自律）
希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。疾病观是医学的思想体系，他创立“四体液学说”
医疗技术的出现，简单的外科操作，没有科学依据的调节体液平衡。
《希波克拉底誓言》强调行业自律，它确立了医学的行业准则和道德规范。
医生这个职业，存在高度的信息不对称，掌握信息的人很可能利用信息优势谋取私利。
尊重老师，不伤害病人，不以职谋私，保护隐私。
6.2奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？（实践）
奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。被尊为“现代医学之父”。约翰·霍普金斯大学医学院，“床边教学”
实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。实践是临床医学的核心理念。
学习医学，如果没有书本的学习，就像没有航海图来导引海上航行，如果没有病人，就像你更不没有出航。
医生为什么不断实践？因为必须用他的确定，尽量对冲医学的不确定。
6.3福斯曼：医疗禁区是如何一个接一个被打破的？（探索）
医学探索的特殊：对研究对象知之甚少，过程充满风险；前期的理论实验和数据最终还是需要真人身上验证；成功人类巨大福利，失败受试者粉身碎骨。
医学探索的困境：之前没有制定技术流程和规范保证受试者的安全；对一些伦理灰色的地方，没有对特殊受试者制定特殊的伦理规则；如何在保证安全的基础上，尽一切可能为罕见病患者带来生的希望
6.4塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？（自省）
无知之错是没有掌握正确知识而犯的错。
维也纳总医院两个病区产妇死亡率差距很大，是因为未洗手导致的细菌感染，当时的医学界不知道细菌的存在，不认可他的医生需要洗手的观点，并被视为叛徒。“母亲的救星”
循证医学，可以有效地发现且避免体系的无知之错。
提高整体认知水平，是解决无知之错的根本方法。
6.5伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？（牺牲）
伍连德医生在非常落后的情况下，用科学方法战胜鼠疫，人类第一次依靠科学手段，在人口密集的大城市成功控制出传染病的典范。
迅速判断传播途径和可能导致的危害。之后迅速实施科学的防控措施：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
6.6林巧稚：为什么现在女医生那么多？（人文）
林巧稚医生是中国妇产科学的开创者，终身未婚，接生了5万多名婴儿，留给世界最后的话是“又是一个胖娃娃，一晚上接生3个，真好”，用患血疗法治疗新生儿溶血症。
女医师的独特优势：支持患者的选择权；更擅沟通，患者就医体验会更好；一般更谨慎，不盲目自信，老年内科疾病上更有优势。
医生的精进与病人的修炼
7.1医生精进第一关：少即是多
复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。三个误区
认为治疗越多越好。过度使用抗生素可能引起二重感染，尽可能保留癌症中的健康组织，有利于恢复
把所有异常都当成病，必须纠正道正常值。要学会和一些症状共存。
把高消费当成好医疗。
少即是多，是医生成长必须要过的第一关。
寻求杠杆解，用最少的干预获得最大的效益
在效益相似的情况下，寻找最小代价的解决方案，
终局思维，根据结果决定治疗方案。
7.2医生精进第二关：在信息不完备下快速决策
医学决策时的问题：辅助决策的信息不完备；决策时间有限；决策后果信命攸关。
四条法则
唐僧法则：先保证病人活着，为病人争取时间
第一张骨牌法则，找到原发病因，简约法则
马蹄声法则，听到马蹄声，先想马，不要猜斑马，根据概率来考虑
高尔夫法则：要想进球，就得不断调整自己的挥杆角度和站立位置。不断校正，避免主观错误
7.3医生精进第三关：客服不理性的冲动
情感过于强烈会带来不理性。
不理性会带来窄化效应，窄化效应就会让医生过度关注某一诊断，忽略了其他的线索。
不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险。
正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
7.4健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
慢性病因果链
多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为:高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期
高危因素是目前已知的与疾病的发生和发展具有明确相关性的危险因素：基因，慢性病毒或者细菌感染，不健康的饮食习惯，肥胖。
医学权威期刊《柳叶刀》指出，不健康的饮食习惯是导致死亡的首要危险因素
不健康的饮食结构包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类摄入过多，高纳饮食、含糖饮料。饮食超过65°的食道癌风险。适宜温度是10-40°，能耐受的高温是50-60°。
避免高危因素，减少了他们对人体日积月累的损伤，减少了人体修复和代偿的压力，也就从源头上降低了疾病发生的概率，
针对高危因素的建议：
预防或者治疗慢性感染，注射疫苗预防感染
避免高危行为：抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物。
健康饮食：少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。多吃膳食纤维多的食物。比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮，多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3脂肪酸的食物，比如某些海产品，
保护机体修复和代偿能力：
适度节食：适度节食可以清除衰老细胞和衰老物质，有助于延缓皮肤成纤维细胞老化，产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白以保持皮肤弹性，节食还可以延缓心血管老化。这些都是通过增加了修复和代偿的能力实现的。
尽量保证每天睡眠时间为7-8小时，熬夜影响T细胞，超过9小时，同样有害。
适量运动，云动有利于减轻慢性炎症反应，清楚衰老物质，预防癌症和多重疾病的患病风险，持续运动（每周>150分钟快走）平均寿命增加7.2年。
疾病早期筛查：
1.早期肺癌——用低剂量肺部CT筛查；
2.早期乳腺癌——用乳腺钼靶筛查，或者加上超声、核磁共振筛查；
3.早期宫颈癌——用宫颈细胞学涂片检查，或者加上HPV检测筛查；
4.结肠癌和直肠癌——用结肠镜筛查。
7.5聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持
知情：
知情就是在尽可能短的时间内，让病人了解到目前疾病的状态和治疗的利弊，支持病人做出理性决策。
五个核心问题梳理出知情的基本内容：
1我真的需要做这个检查、治疗或手术吗；
2有什么风险或者不足之处；
3可能会有什么副作用；
4还有其他更简单、更安全的选择吗；
5如果我什么都不做，会怎么样。
选择：
医患共同决策，选择的核心，是根据当下的信息、概率和病人的期望，做出最理想和最客观的判断。
至于结果如何，并不完全是决定决策是否正确的依据。
寻求支持：主治医生是寻求支持的第一人选
7.6最后的告别：还有最好的选择
善终
“善终”从三个层面做起：自己的成长、医学的温度、社会的支持。
欧美国家对善终提出的六个要求
1、无痛苦的死亡
2、公开承认死亡即将到来
3、在家中去世，有家属和朋友陪伴
4、“明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决
5、认定死亡是个体的成长过程
6、与个人的爱好和特征相符合的方式死亡
缓和医疗-让死亡更有尊严
过度抢救与治理不足
过度抢救，用各种先进的仪器和设备，让死亡的过程技术化，虽然延长了生命，但是同时也延长了痛苦。
治疗不足，没能及时有效的干预死亡过程中躯体的疼痛和各种不适，同样也让这个过程充满痛苦。
缓和医疗
缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法。通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。
缓和医疗有三个原则：重视生命并承认死亡是一种正常现象；不加速也不延后死亡；提供解除临终痛苦和不适的办法。
对缓和医疗的误解：缓和医疗不是安乐死，安乐死是加速死亡；缓和医疗不是“顺其自然”，顺其自然是漠视痛苦；缓和医疗应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。
社会支持-生前预嘱
是在人具有清晰思维的情况下，对自己的生病或者死亡过程提前嘱咐。
生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：
我要或者不要什么医疗服务
我希望使用或者不使用生命支持治疗
我希望别人怎么对待我
我想让我的家人和朋友知道什么
我希望谁帮助我
琼瑶的生前预嘱。
结语：医学的未来：继承与叛逆
医学的未来：继承与背叛
猜想未来医学
数据和算法。医生必须不断地积累数据，掌握算法才可以掌握未来的医学发展。
万物互联，网络互助。世界上每一个人都构成了网络中的节点，世界上的健康数据联系在了一起。
基因移植技术。充分利用自然界带来的基因突变的优势，将突变基因用于治疗疾病。
根据历史经验，预测具体的理论和技术发展更大可能都是错的。
医学在继承与叛逆中成长。继承是在原有理论基础上的发展，叛逆带来终极理念的颠覆。
医学不变的3点
医学永远是为人服务的，这一终极目标永存
医学研究的方法永远建立在科学的基础上，科学方法永存
医学带给咱们的希望永存
科学体检指南
体检的“坑”
把PET—CT当做体检项目。不是健康体检项目，贵且辐射大。
一滴血查出所有癌症。骗局
生物电查出上百种病。没有这样的仪器。
健康人查微量元素、性激素、骨密度。这三个项目即使有异常也没有有效干预的措施。
早期筛查的重要性
身体没有症状不代表没病，慢性病不是突然发生的。
美国癌症病死率稳步下降的原因：严格控烟，治疗技术的进步，开展疾病筛查。
疾病筛查三原则
体检的最大价值是查早期的小病。
科学的筛查项目时通过循证医学和大数据得出的。
体检后的管理的重要性大于体检本身。
精准筛查
我国男性最高发的癌症；肺癌 胃癌 肝癌 食管癌 肠癌。女性：乳腺癌 肺癌 肠癌 胃癌 甲状腺癌。
建议第一次精准筛查年龄在40岁，
筛查项目：1种细菌：幽门螺杆菌；2种病毒：HPV病毒、乙肝病毒；3种男性必要检查：肺部低剂量CT、胃肠镜、前列腺超声+PSA检查；4种女性必要检查：肺部低剂量CT、肠胃镜、TCT、乳腺的超声或者钾靶检查。
这些项目可以查胃癌、肠癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌。早期治疗效果非常好。
胃癌、结肠癌、直肠癌筛查
需要关注：幽门螺杆菌、胃溃疡、萎缩性胃炎、胃肠息肉、腺瘤。
体检项目：碳13呼气试验、胃镜、肠镜。
幽门螺杆菌建议18岁以上的成年人筛查，若发现，建议治疗，四联疗法。
胃肠镜，40岁起，每3年一次胃镜，5年一次肠镜。近亲有患病的高危人群初始筛查可以提前到25岁。
清除幽门螺杆菌，去除息肉，可以避免大多数胃肠癌的发生。
肺癌筛查
关注：肺部结节。筛查项目：低剂量肺部CT扫描。
发病率和死亡率，在中国，肺癌都是第一。
肺癌高危人群每年进行筛查。
高危是指50岁以上，至少合并一下一项危险因素：吸烟》20包年；被动吸烟者；职业暴露史；恶性肿瘤病史或肺癌家族史；慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。