导图社区 溶血性贫血
- 375
- 45
- 6
- 举报
溶血性贫血
血液系统之溶血性贫血的思维导图，介绍了基础知识、概述、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH等。
编辑于2022-05-21 16:53:37- 血液系统
- 溶血性贫血
- 相似推荐
- 大纲
溶血性贫血
基础知识
溶血路径

血管外溶血一单核巨噬细胞系统吞噬异常红细胞一胞内释放出Hb一分解变为铁、珠蛋白和卟啉一重新利用形成胆绿素一胆绿素释放入血一血管内还原生成游离胆红素一在肝脏内与葡萄糖醛酸结合生成结合胆红素（水溶性）一经胆管排入十二指肠一结合胆红素被细菌还原为粪单元
大多数随粪便排出粪胆原
少数随小肠黏膜重新收入血
门静脉入肝
经肾脏排出成为尿胆原
血管外溶血特点
慢性、大量的相较于正常衰老红细胞溶血提前的一种溶血。
因为慢性所以血管不会出现大量的游离血红蛋白，就不会有血红蛋白尿和含铁血黄素尿因为大量的细胞被吞噬，会导致肝脾吞噬细胞活跃导致肝脾肿大
切脾治疗多有效
血管内溶血一大量游离血红蛋白
一少部分由结合球蛋白（hp）结合
经肾脏排出：
游离血红蛋白可从肾小球滤过，若血红蛋白量超过近曲小管重新收能力，则出现血红蛋白尿。血红蛋白尿的出现说明有快速血管内溶血
血红蛋白在肾小球的沉积对于肾小球来说也是一种毒素会引发炎症反应，导致滤过膜受损大量血红蛋白进入肾小管
被近曲小管上皮细胞重吸收的血红蛋白分解为卟啉、珠蛋白和铁，铁以铁蛋白或含铁学黄素的形式沉积在上皮细胞中，随上皮细胞脱落由尿液排出，形成含铁血黄素尿，是慢性血管内溶血的特征。
血液中被氧化形成高铁血红蛋白一分解生成高铁血黄素一与白蛋白结合生成高铁血黄素蛋白
血管内溶血特点
急性、大量、有血红蛋白尿和含铁血红素尿
有高铁血红蛋白
有hp的减少甚至消失
原位溶血
骨髓内的幼红细胞在释入血液循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血，称为无效性红细胞生成或原位溶血，常见于巨幼细胞性贫血 MDS β地中海贫血
概述
定义：
骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血HA。当溶血发生而骨髓能够代偿时可无贫血，称为溶血状态。
HA的临床分类
1. 红细胞自身异常所致的HA
1. 红细胞膜异常
注意获得性与遗传性的区别
遗传性红细胞膜异常：遗传性球形椭圆形棘形口形红细胞增多症
获得性血细胞膜糖磷脂酰肌醇（GPI）一PNH
2. 遗传性红细胞酶缺陷
磷酸戊糖途径：G-6-PD缺乏症状。
无氧糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症
核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷
3. 遗传性珠蛋白生成障碍
珠蛋白肽链结构异常：异常血红蛋白病 珠蛋白肽链数量异常: 珠蛋白生成障碍性贫血即地中海贫血
2. 红细胞外部因素
免疫性HA：
自身免疫性HA:
温抗体型或冷抗体型HA（冷凝集素型、D-L抗体型）
原发性或继发性（SLE、病毒、药物）
同种免疫性HA：
①新生儿HA；
②血型不相容性输血反应
血管性HA
1.微血管病性HA：血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征TTP/HUS、DIC、败血症等
发生机制：微血管内膜发生部分血栓形成、狭窄或坏死，当红细胞流过时发生摩擦，引起红细胞破碎而发生的机械性溶血性贫血
2.瓣膜病：钙化性主动脉瓣狭窄、人工心脏瓣膜、血管炎等
3.血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。
生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等
理化因素：大面积烧伤、血浆中渗透压变化和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，
可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。
发病机制
红细胞破坏增加
血管内溶血途径
血管外溶血途径
红系代偿性增生
1.外周血网织红细胞比例增加，可达0.05～0.20
正常0.005-0.015
2.外周血形态：可见有核红细胞，严重溶血可见幼稚粒细胞。
3.骨髓细胞形态：骨髓增生活跃，红系比例增高，以中晚幼红细胞为主，粒红比例可倒置，部分红细胞内含有核碎片如Howell-Jolly小体和Cabot环。
临床表现
（1）急性HA（多为血管内溶血）：
①严重的腰背四肢酸痛
②头痛、呕吐、寒战、高热
③面色苍白、黄疸、酱油色尿（血红蛋白尿）
④严重者有周围循环衰竭和急性肾衰竭（少尿、无尿）
（2）慢性HA（多为血管外溶血）：
①贫血；
②黄疸；
③肝脾肿大
④长期可并发胆石症和肝损害
⑤感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象和再障危象
⑥慢性重度溶贫时，长骨部分的黄髓可变成红髓，骨髓腔扩大，骨皮质变薄，骨骼变形
实验室检查
1.红细胞破坏增加的检查
胆红素代谢
血游离胆红素升高
尿粪胆原升高
尿胆红素阴性
血管内外溶血共同表现
血浆游离血红蛋白升高
血清结合珠蛋白降低
尿血红蛋白尿阳性
尿含铁血黄素阳性尿ROUS实验
血管内溶血独有
有无破碎红细胞
血管内溶血，红细胞在血液循环中被破坏，释放出游离血红蛋白，血中可见破碎红细胞
血管外溶血，红细胞在脾脏被吞噬，一般没有游离血红蛋白，血液中无破碎红细胞
2.红系代偿性增生的检查
1. 网织红细胞计数升高
2. 外周血涂片可见有核红细胞
3. 骨髓检查红系增生旺盛、粒红比例降低或倒置
3.红细胞自身缺陷和外部异常检查
抗人球蛋白试验Coombs试验一自身免疫溶血性贫血
红细胞渗透脆性试验一遗传性球形细胞增多症
高铁血红蛋白实验一G-6-PD蚕豆病
酶溶血试验Ham试验、蔗糖糖水试验、蛇毒因子溶血试验
阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH
前两者属于筛查实验后者为HA的特殊检查
诊断

确定HA诊断溶血部位
HA的临床表现
实验室检查有贫血
红细胞破坏增多
骨髓红系代偿性增生
确定HA病因类型
HA的特殊检查详细的病史询问病史
鉴别诊断
1.贫血伴有网织红细胞增多：失血性、缺铁性和巨幼细胞性贫血的恢复期。
2.非胆红素尿性黄疸：如家族性非溶血性黄疸
3.幼粒幼红细胞性贫血：如骨髓转移瘤。
本质都不是溶血，缺乏红细胞破坏增多的实验室表现
治疗
病因治疗
对症治疗
自身免疫性溶血性贫血
定义
自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种HA。
根据治病抗体最佳活性温度分为温抗体型和冷抗体型
温抗体型AIHA（WAIHA）
病因
（1）原发性
病因不明。
（2）继发性
淋巴细胞增殖性疾病，如淋巴瘤等；
自身免疫性疾病，如SLE等；
感染，特别是病毒感染；
药物，如青霉素、头孢菌素等。
发病机制
（1）WAIHA约占AIHA的80%～90%，抗体主要为IgG，其次为C3，少数为IgA和IgM，37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞表面。
（2）致敏的红细胞主要在单核-巨噬细胞系统内破坏，发生血管外溶血；IgG抗体和C3同时存在，引起的溶血最重；C3单独存在，引起的溶血最轻。
（3）AIHA存在Th1/Th2细胞失衡，Th2细胞功能异常，如IL-4、IL-6、IL-10升高；以及Treg细胞异常。
临床表现
1. 多为慢性血管外溶血，起病缓慢，成年女性多见。
2. 以贫血、黄疸、脾大为特征，约1/3有肝大。
3. 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝损害。
4. 可并发血栓栓塞性疾病，以抗磷脂抗体阳性者多见。
5. 感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象及再障危象
6. 10%-20%可合并免疫性血小板减少，称为Evans综合征
实验室检查
1. 血象、骨髓象
1.多呈正细胞正色素性贫血。
慢性血管外
2.网织红细胞比例升高，溶血危象时可达0.50.
3.外周血涂片可见数量不等的球形红细胞及幼红细胞。
4.骨髓代偿性增生，以幼红细胞增生为主，可达80%。
5.再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺如，骨髓增生减低。
2. 抗人球蛋白试验（Coombs）
直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性是本病最具诊断意义的实验室检查。主要为抗IgG及抗补体C3型
3. 溶血相关其他实验室检查
诊断
有溶血性贫血的临床表现和实验室证据，DAT阳性，冷凝集素效价正常范围，近四个月内无输血或可疑药物服用史，可诊断温抗体型AIHA。
Coombs试验阴性，但临床表现符合，糖皮质激素或脾切除有效，除外其它HA可诊断为Coombs试验阴性的AIHA。
治疗
1.病因治疗
1. 糖皮质皮质激素
首选治疗80％以上
激素抑制免疫系统（抗体产生受到抑制）
2. 脾切除
二线治疗
适应症：
糖皮质激素无效
泼尼松维持量大于10mg每天
有激素应用禁忌症或不能耐受
3. 利妥昔单抗
可特异性清除B淋巴细胞包括产生红细胞自身抗体的淋巴细胞
4. 其他免疫抑制剂-环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯
2.控制溶血发作
冷抗体型
冷凝集素综合征CAS
1.淋巴细胞增殖性疾病、支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。
2.冷凝集素性IgM，完全抗体，0—5℃最活跃，血管内溶血为主，遇冷后可直接在血循环中使红细胞凝集并激活补体。但严重溶血罕见，因为GPI能保护红细胞免受自身补体损伤
在红细胞膜上的抗体激活了补体系统导致红细胞在血管内就被破坏了
红细胞经过身体深部复温后，冷凝集素被红细胞从胞膜上释放出来，只留有c3c4调理素片段，主要在肝脏中被清除发生慢性血管外溶血。
未被破坏的红细胞上的抗体被释放了，但是补体还留在上面，被单核巨噬细胞系统发现导致血管外溶血
3.末梢部位发绀，受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿。
4.冷凝集素实验阳性，DAT阳性者多为C3。
冷凝集素是冷反应型抗红细胞抗体，是较强的可以凝集红细胞的一种可存在于正常血清中的抗体
阵发性冷性血红蛋白尿
1.多继发于梅毒或病毒感染
2. IgG型双相溶血素，称为D-L抗体，20 ℃以下时吸附于红细胞上并固定补体，当温度达到37 ℃时补体被迅速激活即发生血管内溶血。
3.遇冷后再变暖和，出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐等。
冷热溶血试验阳性：
治疗
保暖是最重要的措施
有症状者-利妥昔单抗或其他细胞毒性免疫抑制剂
切脾无效
因为它主要是血管内溶血 温抗体主要是血管外溶血

阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH

一、概述
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。
临床主要表现为血管内溶血性贫血为主，典型病人有与睡眠有关、间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。
慢性血管内溶血
发病高峰年龄20～40岁，男性多于女性。
二、病因及发病机制
1.本病系一个或多个造血干细胞X染色体上磷脂酰肌醇聚糖A（phosphatidylinositol glycan class A，PIGA）基因突变所致。
2.PIGA的蛋白产物是糖基转移酶，是合成糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidylinositol，GPI）锚所必需的，GPI锚合成障碍，使得需要通过GPI锚才能链接在细胞膜上的多种功能蛋白（称为GPI锚链蛋白）缺失。
3.补体调节蛋白CD55（衰变加速因子）和CD59（反应性溶血膜抑制因子）属锚链蛋白，前者可抑制补体C3转化酶的形成，后者能阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。红细胞膜缺乏CD55和CD59，是PNH发生血管内溶血的基础。
抑制补体对红细胞的破坏
1.PNH病人的血液是正常和异常细胞的“嵌合体”，不同病人PIGA突变克隆的大小差别显著。
2.PIGA基因表型的嵌合决定了GPI锚链蛋白的缺失程度；PNH Ⅲ型细胞为完全缺失；Ⅱ型细胞部分缺失；Ⅰ型细胞表达正常。
3.病人体内各型细胞数量与溶血程度有关。
三、临床表现
（一）贫血
可有不同程度的贫血。贫血原因除血管内溶血外,少部分病人可转为AA-PNH综合征,因骨髓衰竭导致贫血;若溶血频繁发作,因持续含铁血黄素尿而引起缺铁,导致贫血加重。
（二）血红蛋白尿
晨起血红蛋白尿是本病典型表现,约1/4病人以此为首发症状
重者尿液外观呈酱油或红葡萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等;轻者仅为尿隐血试验阳性。
睡眠后溶血加重的机制尚未阐明,可能与睡眠中血液酸化有关。
此外,感染、输血、劳累、服用铁剂等可诱发血红蛋白尿。
（三）血细胞减少的表现三系减低。
PNH为骨髓衰竭性疾病,除贫血外,可出现中性粒细胞及血小板减少。
中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染,如支气管、肺、泌尿系统感染等。
血小板减少可有出血倾向,严重出血为本病死因之一 。
也可以导致白细胞膜和血小板膜的锚定蛋白缺失，易被补体系统破坏
（四）血栓形成
病人有血栓形成倾向，最常发生于肝静脉引发布加综合征，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉等。
血小板的酸性磷脂外露，激活了凝血系统
（五）平滑肌功能障碍
腹痛,食管痉挛,吞咽困难,勃起功能障碍为常见症状,可能与溶血产生大量游离血红蛋白使一氧化氮(NO)耗竭致平滑肌功能障碍有关
四、实验室检查
（一）血象
大细胞或正细胞性贫血，也可呈小细胞低色素贫血；约半数病人全血细胞减少。
网织红细胞增多，但不如其他HA明显。
合并白细胞和（或）血小板减少。约半数病人有全血细胞减少
血涂片可见有核红细胞和红细胞碎片。
（二）骨髓象
骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显。
有时可呈增生低下骨髓象。
长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。
（三）血管内溶血检查
（四）诊断性实验
1.流式细胞术检测CD59、CD55：表达下降
2.流式细胞术检测嗜水气单胞菌溶素变异体
①嗜水气单胞菌产生的气单胞菌溶素前体可以特异性的结合GPI锚链蛋白；
②通过流式细胞术检测外周血粒细胞和单核细胞经荧光标记的变异体（fluorescent aerolysin，FLAER），可以区分GPI蛋白阳性和阴性细胞；
③目前FLAER一般用于有核细胞的检测，不能评价红细胞PNH克隆；
④是PNH检测的新方法，更敏感、更特异，特别是对检测微小PNH克隆敏感性较高，且不受输血和溶血的影响。
3.特异性血清学试验
酸溶血试验（Ham试验），蛇毒因子溶血试验，蔗糖溶血试验、微量补体敏感试验等。
五、诊断和鉴别诊断
诊断
（一）临床表现符合PNH
（二）实验室检查
1.酸化血清溶血试验（Ham试验）、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等项实验中，凡符合下述任何一种情况即可诊断。
（1）两项以上阳性；
（2）一项阳性但是具备下列条件：①两次以上阳性；②有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现；③能除外其他溶血性疾病。
临床表现符合，实验室检查具备（1）项或（2）项者皆可诊断，（1）、（2）两项可以相互佐证
2.流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性的中性粒细胞或红细胞＞10%（5%~10%为可疑），或FLAER阴性细胞大于1% 。
鉴别诊断
1.再生障碍性贫血
2.骨髓增生异常综合征
都有三系减低
3.自身免疫性溶血性贫血
都是血管内溶血
六、治疗
（一）对症支持治疗
基因缺陷，对症治疗为主
1.输血：必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。
防止输血相关性移植物抗宿主病：可造成三系减低
2.雄激素：刺激红细胞生成。
3.铁剂：如有缺铁，小剂量铁剂治疗，如有溶血应停用。
（二）控制溶血发作
1.糖皮质激素；
2.碳酸氢钠；
3.抗氧化药物；
4.抗补体单克隆抗体 Eculizumab。
（三）血栓形成的防治
对于发生血栓者应给予抗凝治疗。
（四）异基因造血干细胞移植
目前唯一可能治愈本病的方法，权衡利弊，慎重选择。
PNH总结
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病。
临床主要表现为血管内溶血性贫血为主，典型病人有与睡眠有关、间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。
慢性血管内溶血
补体调节蛋白CD55（衰变加速因子）和CD59（反应性溶血膜抑制因子）属锚链蛋白，前者可抑制补体C3转化酶的形成，后者能阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。红细胞膜缺乏CD55和CD59，是PNH发生血管内溶血的基础。
抑制补体对红细胞的破坏
晨起血红蛋白尿是本病典型表现,约1/4病人以此为首发症状
血细胞减少的表现三系减低。
PNH为骨髓衰竭性疾病,除贫血外,可出现中性粒细胞及血小板减少。
中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染,如支气管、肺、泌尿系统感染等。
血小板减少可有出血倾向,严重出血为本病死因之一 。
也可以导致白细胞膜和血小板膜的锚定蛋白缺失，易被补体系统破坏
血栓形成
病人有血栓形成倾向，最常发生于肝静脉引发布加综合征，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉等。
血小板的酸性磷脂外露，激活了凝血系统
1.流式细胞术检测CD59、CD55：表达下降
（一）对症支持治疗
基因缺陷，对症治疗为主
1.输血：必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。
防止输血相关性移植物抗宿主病：可造成三系减低
2.雄激素：刺激红细胞生成。
3.铁剂：如有缺铁，小剂量铁剂治疗，如有溶血应停用。
遗传性球形红细胞增多症
概述：
HS是一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血，临床特点是自幼发生贫血、间歇性黄疸和肝脾肿大
周血涂片可见球形红细胞增多、红细胞渗透脆性增高、脾切除效果好。
血管外溶血为主，慢性溶血
病因病机
病因
75%多数呈常染色体显性遗传
15%少数呈常染色体隐性遗传
无家族史者可能由新的基因突变所致
病机

临床表现
1.家族史
半数有阳性家族史。
2.年龄
任何年龄均可发病，青壮年多见。
3.临床表现
反复发生的溶血性贫血、间歇性黄疸、不同程度的脾大。
由于遗传方式和红细胞膜骨架蛋白异常程度不同，病情异质性很大。
4.常见并发症
胆囊结石（50%）。
5.少见并发症
下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎、痛风、髓外造血性肿块。
6.其他
严重者常因感染诱发危象，如溶血危象、再障危象。
饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加可诱发巨幼细胞性贫血危象。
实验室检查
1.血象
（1）轻中度贫血，少数轻者可无贫血，网织红细胞比例增多。
（2）红细胞形态学：MCV正常或轻度减低，血涂片可见小球形红细胞增多，多在10%以上。
（3）白细胞和血小板正常。
2.骨髓象
增生性贫血骨髓象。
3.红细胞破坏增加的检查
血清胆红素增加，以非结合胆红素为主。
尿胆原增加。
4.红细胞渗透脆性试验
异常球形红细胞对低渗盐水耐受性较正常细胞差，即渗透脆性增高。
5.红细胞膜蛋白组分分析和基因分析
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.阳性家族史，
2.HS的临床表现和血管外溶血为主的实验室依据，
3.红系破坏过多和红系代偿性增生的证据，
4.外周血小球形红细胞增多（大于10%），
5.红细胞渗透脆性增加。
（二）鉴别诊断
1.若家族史阴性，需排除自身免疫性溶血性贫血等原因造成的继发性球形红细胞增多。
2.部分不典型病人诊断需要借助更多实验，如红细胞膜蛋白组分分析、基因分析。
治疗
（一）脾切除
（1）术后90%的病人贫血及黄疸可改善，但球形细胞依然存在。
（2）严格掌握适应证：儿童重型HS，手术时机尽可能延迟到6岁以上；年长儿和成人HS，如病情轻微无需输血，则无强烈手术指征。
（3）术式首选腹腔镜切脾，脾脏次全切除术也是一种选择。手术前、后需按期接种疫苗。
（二）其他
贫血严重时输注红细胞，注意补充叶酸，以防叶酸缺乏而加重贫血或诱发危象。
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
概念
指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢的 G-6-PD 活性降低和（或）酶性质改变导致的以溶血为主要表现的一种遗传性疾病。
发病机制
1.X连锁不完全显性遗传，男多于女
2.G-6-PD缺乏导致红细胞不能产生足够的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH），还原型谷胱甘肽（GSH）显著减少，
3.使红细胞对氧化的攻击敏感性增高，Hb的巯基遭受氧化损伤，形成高铁血红蛋白和变性Hb，沉积在红细胞膜形成海因小体（Heinz body）
4.红细胞变形性下降，被单核-巨噬细胞吞噬破坏发生血管外溶血；
G-6-PD缺乏，则不能将有毒的H2O2分解成水，致使氧化剂 H2O2聚集于RBC内，使Hb氧化、变性，沉淀形成Heinz-body小体。RBC的变形性↓，易被单核-巨噬细胞破坏而发生血管外溶血；
5.而细胞膜脂质的过氧化作用则是血管内溶血急性发作的主要因素。
既有血管内溶血又有血管外溶血


临床表现
根据溶血发生时的诱因不同分为以下五种临床类型：
1.药物性溶血性贫血。
2.蚕豆病。
3.新生儿高胆红素血症。
4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血。
5.其他诱因（感染、糖尿病酮症酸中毒）。
实验室检查
1.G-6-PD活性筛选试验：
国内常用高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法；可半定量判定G-6-PD活性，分为正常、中度及严重异常。
2.红细胞G-6-PD活性定量测定
有多种方法，是主要的和最可靠的诊断依据。具有确诊价值
3.基因突变型分析
用于鉴定G-6-PD基因突变的类型和多态性，也可用于产前诊断。
4.红细胞海因小体（Heinz body）生成试验
G-6-PD缺乏的红细胞内可见海因小体，计数＞5%有诊断意义。但该试验缺乏特异性，也可见于其他原因引起的溶血。
治疗
1.没有外源性氧化剂作用的情况下，绝大多数G-6-PD缺陷者的红细胞表现正常，不需要治疗。
2.防治原则 ①避免氧化剂的摄入；②积极控制感染；③对症治疗。
3.急性溶血者：去除诱因，注意纠正水电解质、酸碱失衡和肾功能不全等；输注红细胞（避免亲属血）可改善病情。
4.患本病的新生儿发生溶血伴核黄疸 换血、光疗或苯巴比妥注射。
血红蛋白病
概述
1.概念：血红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传性溶血性贫血。
2.分类：
珠蛋白肽链数量异常（珠蛋白生成障碍性贫血）；地中海贫血
珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）。
3.血红蛋白组成：血红素和珠蛋白。每一个血红蛋白含有2对珠蛋白肽链，一对为α链（α链和ξ链），另一对为非α链（ε、β、γ及δ链）。每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。
4.血红蛋白类型：人类血红蛋白由2对（4条）血红蛋白单体聚合而成。
正常人出生后有3种血红蛋白：
①血红蛋白A（HbA，α2β2，占95％以上）；
②血红蛋白A2（HbA2，α2δ2，占2％～3％）；
③胎儿血红蛋白（HbF，α2γ2，约占1％）。
珠蛋白生成障碍性贫血
概念：因某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白肽链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡，引起正常血红蛋白合成不足和过剩的珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定产物。
前者引起小细胞低色素性贫血，后者可导致无效红细胞生成（骨髓内破坏）及溶血。
分类：α、β、δ、δβ和γβ珠蛋白生成障碍性贫血，最常见的为α和β珠蛋白生成障碍性贫血。
（一）α珠蛋白生成障碍性贫血
机制
α减少导致婴儿的γ链过剩生成HBγ4成人的β链过剩形成HBH,B4
这两种血红蛋白对氧气有高度亲和力造成组织缺氧
r4和B4四聚体是可溶的所以骨髓内红细胞不会出现明显沉淀，故α珠蛋白生成障碍性贫血没有严重的无效造血。HBH在红细胞老化时沉淀，形成包袱体，造成红细胞僵硬和膜损伤导致红细胞在脾内被破坏引起血管外溶血
老化后才有沉淀
因为没有严重的骨髓内破坏，所以切脾有效
分型
1.静止型（1个α基因异常）、标准型（2个α基因异常）无明显临床表现，红细胞呈小细胞低色素性，血红蛋白电泳无异常发现。
2.HbH病（3个α基因异常） 贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疸，少数贫血可达重度；红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，红细胞渗透脆性降低；可见大量HbH包涵体，血红蛋白电泳分析HbH占5%～40%。
3.Hb Bart胎儿水肿综合征（4个α基因异常） 最严重的类型，α链绝对缺乏，γ链自相聚合成Hb Bart（γ4）；临床上表现为胎儿水肿综合征，多在妊娠30～40周宫内死亡或产后数小时死亡；血红蛋白电泳见Hb Bart占80％～100％。
（二）β珠蛋白生成障碍性贫血
机制
未结合的α链极难溶解，在红细胞前体及其子代细胞中沉淀，这些大的包涵体导致红系前体细胞在骨髓内破坏（无效造血）也是血管外溶血
子代细胞就有沉淀
有严重骨髓内溶血，切脾作用不大
过剩的α链产生高铁血红素，继而造成红细胞膜结构损伤，少数进入外周的红细胞很快被脾和肝清除。
分型
2.中间型 中度贫血，脾大；可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性；HbF可达10％。
1.轻型 临床可无症状或轻度贫血，偶有轻度脾大；血红蛋白电泳HbA2＞3.5%（4%～8%），HbF正常或轻度增加（小于5％）。
3.重型（Cooley贫血） 父母均有珠蛋白生成障碍性贫血。患儿出生后半年贫血进行性加重，黄疸及肝、脾大；生长发育迟缓，骨质疏松；特殊面容。X线检查见特征性骨质改变；呈小细胞低色素性贫血，靶形细胞占10％～35％；骨髓红系造血显著增生，细胞外铁及内铁增多；血红蛋白电泳HbF高达30%～90%，HbA多低于40％甚至0；红细胞渗透脆性明显减低。
特点：
① 靶形RBC>10%，为小细胞低色素性贫血
② RBC脆性↓
③ 属血管外溶血
④ 症状：贫血、黄疸、肝脾肿大
异常血红蛋白病
概念
1.一组遗传性珠蛋白链结构异常的血红蛋白病；绝大多数为常染色体显性遗传病。
2.90%以上表现为单个氨基酸替代，其余少见的异常包括双氨基酸的替代、缺失、插入、链延伸、链融合；结构异常可发生于任何一种珠蛋白链，但以β珠蛋白链受累为常见。
3.肽链结构改变可导致血红蛋白功能和理化性质的变化或异常，表现为溶解度降低形成聚集体（如血红蛋白S）、氧亲和力变化、形成不稳定血红蛋白或高铁血红蛋白等，以溶血、发绀、血管阻塞为主要临床表现。
（一）镰状细胞贫血
1.又称血红蛋白S（HbS）病，主要见于黑人，以常染色体显性方式遗传。因β珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代所致；HbS在缺氧情况下形成溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。
2.主要症状为：①溶血：黄疸、贫血及肝、脾肿大；②急性事件：血管阻塞危象最为常见，可造成肢体或脏器的疼痛或功能障碍甚至坏死，其它急性事件包括再障危象、巨幼细胞危象、脾扣留危象、溶血危象。
渗透脆性高（血管内溶血），变形性差（血管外溶血），有血管内和血管外溶血
3.红细胞镰变试验时可见大量镰状红细胞、血红蛋白电泳发现HbS将有助于诊断。
4.本病治疗主要是对症治疗，包括各种急性事件、危象的预防和处理，抗感染、补液和输血等，羟基脲能够诱导HbF合成，HbF有抗镰变作用，可以在一定程度上缓解病情和疼痛；异基因造血干细胞移植为根治本病的措施；多次输血的病人需注意铁过载。
（二）不稳定血红蛋白病
1.本病是由于珠蛋白链氨基酸替换或缺失导致血红蛋白空间构象改变，形成不稳定血红蛋白，约有120余种。
2.不稳定的珠蛋白链在细胞内发生沉淀，形成海因小体，使红细胞变形性降低和膜通透性增加，易于在脾脏内被破坏；轻者无贫血，发热或氧化性药物可诱发溶血。
3.本病呈常染色体显性遗传，杂合子发病。
4.病人海因小体生成试验阳性，异丙醇试验及热变性试验阳性。
5.本病一般不需特殊治疗，控制感染和避免服用磺胺类及其他氧化药物。
（三）血红蛋白M病
1.本病是由于珠蛋白肽链发生氨基酸替代，使血红素的铁易于氧化为高铁（Fe3+）状态，至今共发现7种变异类型。
2.本病的发病率很低，为常染色体显性遗传，病人均为杂合子型。
3.病人可有发绀，溶血多不明显。
4.实验室检查可见高铁血红蛋白增高，但一般不超过30％，有异常血红蛋白吸收光谱。
5.本病不需治疗。
（四）氧亲和力异常的血红蛋白病
1.珠蛋白肽链发生氨基酸替代，改变了血红蛋白的立体空间构象，造成其氧亲和力的异常（增高或降低），氧解离曲线的改变（左移或右移）。
2.氧亲和力降低的血红蛋白病，血红蛋白的输氧功能不受影响，动脉氧分压和组织氧合正常，但因高铁血红蛋白增多，出现发绀。
3.氧亲和力增高的血红蛋白病，存在氧解离障碍，引起动脉氧饱和度下降和组织缺氧，可出现代偿性红细胞增多；氧亲和力增高的血红蛋白病更具有病理和临床意义，测定氧解离曲线有助于与真性红细胞增多症相鉴别，如出现明显的血液高黏滞征象应予对症治疗。
（五）其他
1.HbE病是由于珠蛋白β链第26位谷氨酸被赖氨酸替代，因谷/赖氨酸理化性质相同，故对血红蛋白稳定性和功能影响不大。
2.常染色体不完全显性遗传，杂合子不发病，纯合子仅有轻度溶血，呈小细胞低色素性贫血，靶形细胞增多（25％～75％）。
3.HbE病为我国最常见的异常血红蛋白病，广东及云南省多见。
4.血红蛋白电泳HbE可高达90%，HbE 对氧化剂不稳定，异丙醇试验多呈阳性。
病例分析

相关名词
直接胆红素(DBIL)又称结合胆红素(CB)
direct直接的
间接胆红素(IBIL)又称非结合胆红素(UCB)
溶血性黄疸——DB/TB＜20%、肝细胞性黄疸——20%＜DB/TB＜60%、梗阻性黄疸DB/TB>60%，本题中该比值为11.76%
血管内外溶血总结
1. 血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症＋ 温抗体性性自身免疫性溶血性贫血＋α地中海贫血（排除以下记忆法）
球性红细胞是因为膜形态改变，温抗体是结合了不完全抗体导致被识别，α是有红细胞老化时包涵体沉积
阿尔法求问
3.无效性红细胞生成（原位溶血）：属于血管外溶血，巨幼贫+MDS+β地中海贫血。无效你MB（巨you MDS b海洋）
2.血管内十血管外：6-P-D缺乏+镰状细胞贫血（镰状豌豆在内外）
4.血管内溶血：冷抗体型AIHA+PNH（里面睡着冷）
冷抗体型AIHA主要是血管内溶血也有慢性血管外溶血
1切脾有效；2，3和4切脾无效
单提海洋性贫血和自身免疫性溶血性贫血切脾是有效的（从历年考题来看）与G6PD缺乏类似的丙酮酸激酶（血管外溶血）缺乏导致的贫血也可以切脾治疗
单提海洋性贫血指的是α地中海贫血，自身免疫性溶贫指的是温抗体型的
异常血红蛋白病均不需切脾，书上只说对症治疗