内科循环2、心力衰竭

本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

循环2、心力衰竭

• 总论
  • 定义
    • 心力衰竭（HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌流不足为临床表现的一组综合征。
  • 心功能不全
    • 代偿阶段
    • 失代偿阶段→心力衰竭
  • 类型
    • 按症状和体征
      • 左心衰竭
      • 右心衰竭
      • 全心衰竭
    • 按发生过程
      • 急性心衰
      • 慢性心衰
    • 按射血分数分
      • 射血分数降低性心衰（HFpEF）
      • 射血分数保留性心衰（HFpEF）
      • 射血分数中间值心衰（HFmrEF）
  • 基本病因
    • 心肌损害
      • 原发性心肌损害
        • 缺血性心肌损害：心肌梗死、慢性心肌缺血
        • 炎症免疫性心肌损害：心肌炎、扩张型心肌病
        • 遗传性心肌病：家族扩张型心肌病、肥厚型心肌病
      • 继发性心肌损害
        • 内分泌代谢性疾病：糖尿病性心肌病、甲亢性心肌病
        • 系统性浸润性疾病：心肌淀粉样变性
        • 结缔组织病、心脏毒性药物等病发的心肌损害
    • 心脏负荷过重
      • 压力负荷（后负荷）过重
      • 容量负荷（前负荷）过重
      • 相关疾病
    • 心室前负荷不足
      • 二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等引起心室充盈受限，体肺循环淤血
  • 诱因
    • 感染
      • 呼吸道感染最常见，其次是感染性心内膜炎
    • 心律失常
      • 心房颤动最常见,快速型/严重缓慢型心律失常均可诱发
    • 血容量增加
      • 钠盐摄入过多，静脉输液过多过快
    • 过度体力消耗或情绪激动
      • 如妊娠后期及分娩过程、暴怒
    • 治疗不当
      • 不恰当的停用利尿药物或降血压药等
    • 原有心脏病加重或并发其他疾病
      • 如发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等
  • 病理生理
    • Frank-Starling机制---针对前负荷增加
      • 心脏前负荷↑，回心血量↑，心室舒张末期容积↑，心排血量及心脏做功量↑（代偿）
      • 同时，心室舒张末压↑，心房压，静脉压随之↑，达到一定程度时可出现肺循环和或体循环静脉淤血（失代偿）
    • 神经体液的代偿机制
      • 交感神经兴奋性增强
        • 去甲肾上腺素NE↑ → 心肌收缩力↑，周围血管收缩 → HR↑（代偿）
        • NE直接对心肌有毒性作用促进其凋亡，参与心脏重塑（损伤）
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)激活
        • 心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，水钠储留（代偿）
        • 同时RAAS激活促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶化（损伤）
      • 其他体液因子改变
        • 精氨酸加压素（AVP）
          • 垂体分泌，抗利尿，周围血管收缩，增加心脏前后负荷
        • 利钠肽类
          • 心钠肽ANP（心房肌）和脑钠肽BNP（心室肌），扩张血管，增加排钠，能够评定心衰进程和判断预后
        • 其他
          • 内皮素，一氧化氮，缓激肽以及一些细胞因子、炎症介质等，均参与慢性心力衰竭的病理生理过程
      • 心脏排血量不足，心腔压力增高时
    • 心室重塑
      • 在心脏功能受损，心腔扩大，心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，既心室重塑
    • 舒张功能不全机制
      • 主动舒张功能不全
        • 能量供应不足导致钙离子不能及时被肌浆网回摄及泵出细胞外
        • 常见于：冠心病明显心肌缺血
      • 心室肌顺应性减退及充盈障碍
        • 心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血
        • 常见于心室肌肥厚，如高血压，肥厚型心肌病
• 慢性心衰
  • 临床症状
    • 左心衰竭
      • 症状
        • 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现
        • 其他
          • 咳嗽，咳痰，咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点，急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰
          • 乏力，疲倦，运动耐量减低，头晕，心慌等
          • 少尿及肾功能损害
      • 体征
        • 肺部湿性啰音
          • 侧卧位时下垂的一侧较多
        • 心脏体征
          • 原心脏病固有体征、心脏扩大、二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、第三心音或第四心音奔马律
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为主要表现
      • 症状
        • 消化道症状：胃肠道及肝淤血引起的腹胀，食欲缺乏，恶心呕吐等
        • 劳力性呼吸困难
      • 水肿
        • 水肿：首先出现在身体低垂部位的对称性、凹陷性水肿
        • 胸腔积液：双侧多见，右侧为甚
        • 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性
        • 肝脏肿大：肝淤血肿大，常伴压痛
        • 心脏体征：基础心脏病体征，三尖瓣关闭不全的反流性杂音
    • 全心衰竭
      • 左心衰竭，继发右心衰竭而形成的全心衰竭
        • 右心衰竭时右心排血量减少，因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻
      • 扩张型心肌病等，同时存在左右心室衰竭者
        • 肺淤血症状往往不严重，主要表现为左心衰竭，心排血量减少相关症状和体征
  • 分期
    • A期：心前衰阶段
      • 存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和/或体征
    • B期：前临床心衰阶段
      • 无心衰的症状和/或体征，但已出现心脏结构改变
    • C期：临床心衰阶段
      • 已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和/或体征
    • D期：难治性终末期心衰阶段
      • 虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，需反复长期住院
  • 分级：NYHA分级
    • 用以评估心力衰竭的严重程度
      • 优点：简便易行
      • 主观性强，差异性大
    • 6分钟步行实验
      • 通过评定慢性心衰病人的运动耐量，评价心衰严重程度和疗效
      • 要求病人在平直走廊里尽快行走，测定六分钟步行距离
      • 评价标准
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 利钠肽
        • 心衰诊断、管理、风险评估（ BNP/NT-proBNP ）
      • 肌钙蛋白
        • 明确是否存在ACS，评估预后
      • 常规检查
        • 包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，电解质以及甲状腺功能等
    • 心电图
      • 无特异性心电图表现，但可判断其他异常，如心肌缺血、陈旧心肌梗死、传导阻滞及心律失常等
    • 影像学检查
      • 超声心动图
        • 收缩功能：LVEF≥50%
        • 舒张功能：E/A≥1.2
        • 房颤患者，则E/ E ’≤15
        • 可评价心腔大小及瓣膜情况，评估心功能及判断病因
      • X线检查
        • Kerley B 线：慢性肺淤血的特征性表现
        • 肺门蝴蝶征：急性肺泡肺水肿的特征表现
        • 评估心脏大小、形态，确诊肺水肿的主要依据
      • 心脏核磁
        • 为心肌梗死，心肌炎，心包炎等疾病提供诊断依据
      • 冠状动脉造影
        • 考虑冠心病、心肌梗死者，用以明确病因诊断
      • 放射性核素检查
    • 有创性血流动力学检查
      • 床旁右心漂浮导管（Swan-Ganz）
        • 评估心脏指数（CI）及肺毛细血管楔压（PCWP），直接反应左心功能
        • 正常时CI>2.5L/(min·m2)，PCWP<12mmHg
      • 脉搏指示剂连续心排血量监测（PiCCO）
        • 评估血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理，用于危重病人
    • 心-肺运动试验
      • 最大耗氧量[VO2max，ml/（min·kg）]
        • 心功能正常时应>20
        • 轻至中度心功能受损时为16~20
        • 中至重度心功能受损时为10~15
        • 极重度受损时<10
      • 无氧阈值
        • 此值越低说明心功能越差
      • 仅适用于慢性稳定性心衰病人，评估心功能并判断心脏移植的可行性
  • 诊断
    • 病因学诊断
      • 结合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断
    • 心功能评价
      • 慢性心衰一般用NYHA心功能分级联合客观检查进行评估
    • 预后评估
      • LVEF降低、NYHA分级恶化、低钠血症、持续低血压等多种因素均影响预后
  • 鉴别诊断
    • 急性支气管哮喘：严重左心衰病人常出现心源性哮喘，应与支气管哮喘相鉴别
    • 右心衰需与心包积液，缩窄性心包炎，肝硬化鉴别
  • 治疗
    • 原则
      • 综合治疗措施
      • 治疗原发病
      • 调节代偿机制
      • 阻止或延缓心室重塑
    • 一般治疗
      • 生活方式管理
        • 病人教育
        • 体重管理
        • 饮食管理
      • 休息与活动
      • 病因治疗
        • 病因治疗
          • 高血压、糖尿病、代谢综合征
        • 消除诱因
          • 感染，尤其呼吸道感染
          • 心律失常
          • 甲亢、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等
    • 药物治疗
      • 利尿剂
        • 概论
          • 是其他治疗心衰的药物取得成功的关键和基础，不作单一治疗
          • 不足会降低对ACEI的反应， 增加使用β受体阻滞剂的风险
          • 适应证：有急性发作和液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I类C级）
        • 袢利尿剂
          • 呋塞米（速尿）
          • 髓袢升支粗段；排钠排钾
            • 防低钾
          • 治疗
            • 对轻度心衰病人：小剂量20mg每日1次口服，逐渐加量，一般控制体重下降0.5~1.0kg/d直至干重
            • 重度慢性心衰病人：100mg每日2次，静注效果优于口服
          • III、IV重症患者
        • 噻嗪类利尿剂
          • 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）
          • 远曲小管近端、髓袢升支远端；抑制钠/钾的重吸收
          • 轻度心衰首选，12.5mg-25m每日1次，可增至75mg-100mg，分2-3次服用
          • 常与保钾利尿剂合用
          • 可抑制尿酸排泄引起高尿酸血症
          • III、IV轻症
        • 保钾利尿剂
          • 螺内酯（安体舒通）
          • 肾远曲小管近端；保钾作用
          • 常与上述（前）两种合用
          • I、II、III、IV皆可用
        • 血管加压素AVP受体拮抗剂
          • 托伐普坦（苏麦卡）
          • 起始剂量为7.5mg～15 mg/d；疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d
          • 短期可使用7 ～ 14 d，用药期间应监测血钠和容量状态
          • 适用于低钠血症的心力衰竭
      • RAAS抑制剂
        • 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
          • 基石和首选药
          • xx普利
          • 适应证 ：所有HFrEF患者均应使用ACEI， 除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）
          • 禁忌症
            • 血管神经性水肿
            • 妊娠女性
            • 双侧肾动脉狭窄
            • 高钾血症（＞6.0mmol/L）
          • 慎用
            • 血肌酐水平＞ 265 μmol/L 或eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m2 ）
            • 血钾浓度＞5.5~6 mmol/L
            • 症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）
            • 左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、 梗阻性肥厚型心肌病）
          • I、II、III、IV皆可用
        • 血管紧张素受体拮抗剂ARB
          • xx沙坦
          • 适应症
            • 用于引起干咳、血管性水肿的不能耐受ACEI的HFrEF 患者（Ⅰ类，A级）
            • 对于因其他适应证已服用ARB的患者，如果随后发生HFrEF，可继续使用ARB（Ⅱa类，A级）
          • 禁忌症
            • 除血管神经性水肿外，其余同ACEI
          • I、II、III、IV皆可用
        • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI
          • 适应症
            • 对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB， 以进一步降低心衰的发病率及病死率（Ⅰ类，B级）
          • 禁忌症
            • 有血管神经性水肿病史
            • 双侧肾动脉严重狭窄
            • 妊娠期和哺乳期女性
            • 重度肝损害（肝功能Child-Pugh分级C级）、胆汁性肝硬化及胆汁淤积
            • 已知对ARB或ARNI过敏
        • 醛固酮受体拮抗剂
          • 禁忌症
            • 肾功能不全，高钾或肌酐高患者
        • 肾素抑制剂
          • 雷米吉仑，依那吉仑
      • β受体拮抗剂
        • 适应症
          • 病情相对稳定的HFrEF患者均应使 用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类， A级）
        • 禁忌症
          • 心源性休克、病态窦房结综合征、 二度及以上房室传导阻滞（ 无心脏起搏器）、心率＜ 50次/min、低血压（收缩压＜ 90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期、严重周围血管疾病（雷诺病）
        • 肾上腺素能α β1 β2 ： 卡维地洛
        • β1 ： 美托洛尔 比索洛尔
      • 正性肌力药
        • 洋地黄类药物
          • 抑制Na+-K+-ATP酶
            • 正性肌力作用
              • 升高细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力
            • 电生理作用
              • 抑制房室交界区传导
            • 迷走神经兴奋作用
            • 减少钠的重吸收，抑制肾素分泌
          • 适应症
            • 应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续有症状的 HFrEF患者（Ⅱa类，B级）
          • 禁忌症
            • 病态窦房结综合征和二度及以上 房室传导阻滞患者， 除非已安置永久性心脏起搏器
            • 心肌梗死急性期（＜ 24 h）， 尤其是有进行性心肌缺血者
            • 预激综合征伴房颤或心房扑动
            • 梗阻性肥厚型心肌病
          • 用法
            • 地高辛0.125～0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可给予0.125 mg/d或隔日1次
          • 应用
            • 房性心律失常+心衰 √
            • 高排血量心衰 X
            • 肺心病，急性心肌梗死 XX
            • 胺碘酮 BRB XX
            • 肥厚性心肌病 XXX
            • 窦性心律的单纯MS XXX
            • 缓慢性心律失常 XXX
          • 中毒
            • 诱因
              • 心肌缺血、缺氧、低钾、低镁、甲减、肾功能不全
            • 表现
              • 心律失常：室性期前收缩，常为二联律。房早，房颤，非阵发性交界性心动过速，心电图“鱼钩样”改变
              • 胃肠道表现：恶心呕吐
              • 神经系统：视物模糊、黄视、绿视
            • 救治
              • 停药。单发房早、室早，I度房传停药后可恢复。快速心律失常，钾低补钾，利多卡因或苯妥英钠，电复律禁用！
          • III、IV用
        • 非洋地黄类正性肌力药
          • β受体兴奋剂
            • 多巴胺
              • 小剂量：＜2μg/（kg·min）
                • 激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管
              • 中等剂量：2~5μg/（kg·min）
                • 激动β1和β2受体，表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显，能显著改善心力衰竭的血流动力学异常
              • 大剂量：5~10μg/（kg·min）
                • 兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷
              • III、IV
          • 磷酸二酯酶抑制剂
            • 米力农
              • 促进钙离子通道膜蛋白磷酸化，钙离子内流增加，增加心肌收缩力
              • 仅用于急性心衰的短期应用
              • IV
      • 扩血管药
        • 仅在伴有心绞痛或高血压的病人考虑使用
        • 禁用：心脏流出道或瓣膜狭窄病人
      • 依伐布雷定
        • 选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期，对传导和心肌收缩或心室复极化无影响
      • 人重组脑钠肽，左西孟旦等
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗（CRT）
        • 适应症
          • 已接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭症状的窦性心率病人
          • NYHA分级II~III级
          • LVEF≤35%
          • QRS波呈CLBBB图形
          • QRS间期＞130毫秒
      • 植入型心率转复除颤器（ICD）
      • 左室辅助装置（LVAD）
      • 心脏移植
      • 其他非药物治疗新进展
    • HFpEF的治疗
      • 积极寻找并治疗基础病因
      • 降低非静脉压
      • β受体阻滞剂
      • 该通道拮抗剂
      • ACEI/ARB
      • 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量
      • 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物
• 急性心衰
  • 分类
    • 急性左心衰：慢性心衰急性发作、ACS、高血压急症、急性心瓣膜病、心肌炎
    • 急性右心衰：右心梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病
  • Killip分级
    • I级：无心衰症状体征
    • II级：有心衰症状体征，肺50%以下湿罗音，第三心音奔马律
    • III级：严重的引力衰竭症状与体征，肺50%以上湿罗音
    • IV级：心源性休克
    • 用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度
  • 临床表现
    • 呼吸困难（频率达30~50次/分）、端坐呼吸、粉红色泡沫样痰
    • 面色灰白、发绀大汗、烦躁不安、神志模糊
    • 干湿啰音、S1减弱、舒张器S3奔马律、肺动脉瓣S2亢进
    • 心率增快；开始可有一过性血压升高，病情未缓解，血压可持续下降至休克
    • 心源性休克表现
      • 持续低血压，SBP<90mmHg持续30min以上，PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/（min•m²）
      • 伴组织低灌注：皮肤湿冷、苍白、发绀、尿少
  • 治疗
    • 急性左心衰治疗（湿冷型）
      • 1、体位：坐位，双腿下垂
      • 2、吸氧：高流量鼻管给氧（IC）
      • 3、快速利尿：呋塞米20~40mg于2min内静注
      • 4、扩血管：静脉注射硝酸甘油或硝普纳
      • 5、洋地黄类药物：静注毛花苷C 0.4~0.8mg
      • 6、镇静：静注吗啡3~5mg
      • 7、氨茶碱：静推0.25mg
      • 严格按照顺序
    • 非药物治疗
      • 机械通气
      • 连续性肾脏代替治疗（CRRT）
        • 对于利尿剂抵抗、离子紊乱、肾功能受损，可用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态
      • 机械辅助循环支持装置
        • 主动脉内球囊反搏（IABP）
        • 体外膜式氧合（ECMO）
        • 可植入式电动左心室辅助泵