内科循环4、冠心病（CHD）

本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

循环4、冠心病（CHD）

• 概论
  • 定义
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或缺氧坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD）或缺血性心脏病
  • 过程
    • 冠状动脉粥样硬化
      • 狭窄
      • 痉挛
      • 血栓形成
      • 心肌缺血、缺氧
        • 冠心病
    • 血液中脂蛋白沉积→斑块形成→不稳定斑块破裂，血栓形成
  • 分型
    • WHO分型
      • 隐匿型或无症状性冠心病
      • 心绞痛
      • 心肌梗死
      • 缺血性心脏病
      • 猝死
    • 发病特点和治疗原则分类
      • 慢性冠脉疾病（CAD）/慢性心肌缺血综合征（CIS）
        • 稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病
      • 急性冠状动脉综合征（ACS）
        • 不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
• 稳定型心绞痛（SAP）
  • 概论
    • 是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征
    • 稳定型心绞痛/劳力性心绞痛
      • 为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失
        • 特点
  • 发病机制
    • 冠脉供血减少和/心肌耗氧增加→冠脉的供血不能满足心肌代谢的需要（供需失衡）
    • 冠脉循环的特点
      • 心肌平时对血液中氧的摄取已接近最大量，主要依靠增加冠脉血流量。正常冠脉储备力量大，冠脉病变时，冠脉供血量相对地较固定
    • 心肌耗氧量指标：心率x收缩压
  • 分型
    • 稳定型
    • 不稳定型
    • 变异型
      • S-T段上抬
  • 临床表现
    • 症状（六大特点）
      • 部位：胸骨上或中段之后，心前区，手掌大小范围，界限不清
      • 放射：至左肩、左臂内侧达无名指和小指、颈、咽或下颌部
      • 性质：多为压迫、发闷、压榨或紧缩感，与刀割的锐利痛不同
      • 诱因：体力劳动或情绪激动
      • 持续时间：多为3~5min，一般持续数分钟至十余分钟
      • 缓解因素：休息或含服硝酸甘油
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血清心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）
    • 心电图
      • 静息时心电图
        • 部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常
      • 发作时心电图
        • 绝大多数有ST段下移或T波倒置
      • 心电图负荷试验（踏车或平板）：ST段水平型或下斜型压低≥1mm
      • 动态心电图
        • 24h记录平常活动情况下的ST段变化
    • 冠状动脉造影（CTA）
      • 明确冠状动脉狭窄情况
        • 管腔狭窄≥50%有意义
        • 狭窄≥70%以上严重影响血供
    • 超声心动图
    • 放射性核素检查
      • 核素心肌显像及负荷试验
      • 放射性核素心腔造影
      • 正电子发射断层心肌显像（PET）
  • 诊断与鉴别诊断
    • 心绞痛严重程度分四级
      • I级：一般体力活动（步行登楼梯）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛
      • II级：一般体力活动轻度受限
      • III级：一般体力活动明显受限
      • IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛
    • 鉴别诊断
      • 心脏神经症
      • 急性心肌梗死
      • 其他心脏病引起的心绞痛
      • 肋间神经痛
      • 不典型疼痛：消化系统疾病、颈椎病等
  • 治疗
    • 发作时的治疗
      • 休息
      • 药物治疗
        • 硝酸甘油：0.5mg含化，1~2min起效
        • 硝酸异山梨醇酯喷雾剂：喷雾吸入，起效更快，持续时间更长
      • 无效：病情严重或心肌梗死或非心绞痛
    • 缓解期的治疗
      • 生活方式的调整（危险因素干预）
        • 饮食：保持理想体重，低胆固醇、低脂摄入
        • 改善生活方式：戒烟、适当运动
        • 降脂治疗：应用他汀类药物治疗使LDL-C降至2.6mmol/L以下
        • 控制高血压
        • 控制血糖
      • 药物治疗
        • 改善缺血、减轻症状的药物
          • β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔
          • 硝酸酯类：二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
          • 钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓
          • 其他：曲美他嗪、尼可地尔、盐酸伊伐布雷定、雷诺嗪
        • 预防心肌梗死，改善预后药物
          • 抗血小板药物：环氧化酶（COX）抑制剂、P2Y12受体拮抗剂
          • 降低LDL-C的药物：他汀类药物
          • ACEI或ARB
          • β受体拮抗剂
      • 血管重建治疗
        • 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
          • 经皮腔内冠状动脉形成术＋支架
          • 适应症：心绞痛药物治疗效果不佳者，有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄＞75%
        • 冠状动脉旁路移植术（CABA）
          • 适应症：左冠状动脉主干病变；多支冠脉病变不适合进行PTCA者
    • 稳定型心绞痛治疗指南
      • Aspirin and anti-anginals
      • Beta blocker and blood pressure
      • Cholesterol and cigarettes
      • Diet and diabetes
      • Education and exercise
• 急性冠脉综合症（ACS）
  • 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括
    • 不稳定性心绞痛
    • 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
    • ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
  • 发病的病理基础
    • 动脉粥样硬化不稳定斑块破裂导致冠状动脉内急性血栓形成
    • 血小板激活在其发病过程中起重要作用
• 不稳定型心绞痛（UAP）
  • 概论
    • 突出表现：冠脉内斑块破裂和血栓形成
    • 血栓小而数量多，主要细胞成分为血小板，纤维蛋白极少，故称为白色血栓
    • UPA应用溶栓治疗的疗效远不及AMI
  • 症状
    • 胸痛加剧恶化，发作次数、时间与严重程度均明显增加
    • 休息时或无诱因都可发生心绞痛
    • 近1月内新发生的心绞痛
    • AMI后早期再次发生心绞痛
  • 治疗
    • 概论
      • 目的：减轻症状，控制反复发作的心肌缺血，改善心室功能和预防AMI与猝死
      • UPA一经确诊应住院卧床休息，严密监护（心电图、心肌酶的变化）和积极治疗
    • 抗栓治疗
      • 抗血小板
        • 阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂（PCI时使用）
      • 抗凝
        • 普通肝素或低分子量肝素
    • 介入治疗
      • 早期PTCA主要用于这类病人的高危亚组，即胸痛发作时心电图有ST段明显压低、TnT/TnI升高或血压降低的病人
    • 积极降脂治疗
• 急性心肌梗死（AMI）
  • 概论
    • 心肌梗死是心肌缺血性坏死
    • AMI是指供应心肌某一节段的冠脉血流急骤减少而引起的相应心肌不可逆的缺血性损害
  • 发生机制
    • 基本病变是冠脉内的粥样斑块形成
    • 斑块破裂，血栓形成，造成冠脉完全或不完全性闭塞
    • AMI的发生不可预测
  • 临床表现
    • 先兆
      • 常在发病前数日出现胸闷、胸痛加重，或出现新发生的心绞痛
    • 临床高度怀疑
      • 心绞痛发作频度、程度、持续时间增加，无明显诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效
      • 心绞痛发作时出现新的表现：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新部位、出现心功能不全或心律失常
      • 心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等
    • 症状
      • 全身症状
        • 发热，白细胞增高和血沉增快；体温低于39℃，持续少于一周
      • 胃肠道症状
        • 恶心、呕吐、上腹部疼痛
      • 心律失常
        • 见于75~95%的病人，多发生于起病后1~2周内，尤其24h内
        • 类型与梗死的部位有关
          • 前壁心梗：室性心律失常
          • 下壁心梗：房室传导阻滞
        • 室上性心律失常：常与心衰有关
      • 低血压和休克
      • 心衰
    • 体征
      • S1减弱，S3或S4奔马律
      • 10~20%发病后2~3天出现心包摩擦音，多在1~2天内消失
      • 心尖区可出线粗糙收缩期杂音；胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音
      • 心律失常、休克或心衰体征
  • 实验室检查
    • 心肌坏死标志物测定
      • 心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH
      • 肌钙蛋白（Tn）：是心肌细胞损伤的可靠指标，特异性高
      • 肌红蛋白：0.5~2h开始升高，持续18~30h；有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断
    • 心电图
      • 特征性改变
        • 宽而深的Q波（病理性Q波）
        • ST段呈弓背向上型抬高
        • T波倒置
        • 背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，取R波增高、ST段压低，T波直立增高
      • 动态改变
        • 发病数分到数小时（超急性期）：巨大高耸T波，ST段斜行性抬高，室内传导阻滞
        • 梗死后数小时到数天（急性期）：ST段呈单相曲线抬高，坏死性Q波，T波直立
        • 数日至数周（亚急性期）：抬高的ST段逐渐下降，T波倒置，Q波加深
        • 数周至数月（陈旧性期）：多数病例Q波不变，T波倒置可持续存在或逐渐恢复
      • 心肌梗死的ECG定位诊断
        • 前间壁：V1、V2、V3
        • 前壁：V3、V4、V5
        • 前侧壁：V5、V6、V7
        • 下壁：II、III、aVF
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 典型临床表现
      • 心电图异常
      • 心肌损伤标志物升高
      • 任二项存在即可确诊AMI
    • 鉴别诊断
      • 心绞痛
      • 急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热
      • 急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克
      • 急腹症
      • 主动脉夹层：剧痛，迅速达到疼痛高峰
  • 并发症
    • 乳头肌功能失调或断裂
    • 心脏破裂
    • 栓塞
    • 心室壁瘤
    • 心肌梗死后综合征
  • 治疗
    • 解除疼痛
      • 镇痛主要依赖于抗缺血治疗，再如灌注、氧疗、硝酸甘油、β受体阻滞剂，主动脉气囊反搏术
      • 静脉用吗啡，应今早应用，不用担心影响观察抗缺血治疗的效果。2~3mg iv，5min后可重复使用
      • 阿司匹林
        • 主张梗死第一天给阿司匹林160~325mg嚼服
      • 硝酸甘油
        • 主张静脉用
          • 在急性心肌梗塞和心衰病人的头24~48h，大面积前壁梗死，持续缺血或高血压
          • 再发心绞痛或持续肺水肿病人应连续用达48h以上
        • 不宜静脉用
          • SBP＜90mmHg
          • 心率＜50次/分
    • 开通闭塞的冠状动脉（血运重建）
      • 溶栓治疗
        • 绝对适应症
          • ST段上抬（＞0.2mv，连续2个导联以上），发病时间＜6h，年龄＜70岁
          • 束支阻滞（影响ST段分析）和支持心梗的病史
        • 药物选择
          • 尿激酶（UK）：价格便宜，较少过敏反应，剂量100~150万U/30min
        • 禁忌症
          • 既往有出血性脑卒中史或近一年有其他脑卒中及脑血管事件
          • 脑内肿瘤
          • 活动性内出血（不包括月经）
          • 怀疑有主动脉夹层
      • 再灌注治疗：PCI（急症冠脉介入治疗）
      • 抗血栓治疗
        • 抗血小板
          • 阿司匹林
          • ADP受体抑制剂：氯吡格雷
        • 抗凝
          • 肝素/低分子量肝素（LMWH）
          • 直接凝血酶抑制剂（DTI）
          • Xa因子抑制剂
    • 防治心律失常
      • 室早或室速：利多卡因50~100mg，iv，5~10min重复，1~3mg/min静滴维持
      • 室颤：电除颤
      • 心动过缓：阿托品
    • 治疗心力衰竭
      • 控制休克
        • 补充血容量
        • 多巴胺10~30mmg+100ml 5%GS
        • 纠正酸中毒
      • 速尿静注+硝酸甘油
    • 监护与一般治疗
    • 二级预防
      • 措施
        • A：阿司匹林
        • B：β受体阻滞剂
        • C：降胆固醇治疗
      • 指南目标
        • 完全戒烟，不接触环境烟草烟雾
        • 血压控制：140/90mmHg
        • LDL＜1.8
        • 血糖控制
        • 体力活动，每天30min
• 小结
  • 冠心病：冠状动脉管腔狭窄→心肌缺血、坏死
  • 发病基础：动脉粥样硬化（胆固醇沉积）+血栓形成
  • 临床表现特点
    • 慢性：终身、进展性、稳定型
    • 急性：不稳定型
  • 冠心病治疗
    • 防治病变进展：降脂、消除危险因素
    • 抗心肌缺血：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂
    • 防治急性事件：溶栓、抗凝、抗血小板、降脂、降压等
    • 冠脉血运重建：PCI、CABG