内科循环5、高血压

本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

循环5、高血压

• 原发性高血压
  • 定义
    • 未使用降压药物，诊室SBP≥140mmHg 和/或DBP≥ 90mmHg
  • 分类
  • 流行病学
    • 年龄↑，发病率↑
    • 青男＞青女，北＞南，沿海＞内地，城＞村
  • 病因及发病机制
    • 发病相关素
      • 遗传因素
      • 环境因素：饮食、精神应激、吸烟
      • 其他：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征
    • 发病机制
      • 神经机制：交感神经系统亢进，阻力小血管收缩
      • 肾脏机制：钠、水潴留启动压力-利尿钠机制引起血压升高
      • 激素机制：RAAS 激活
        • 血管紧张素原（肝）→（近球细胞肾素）→AngI→（肺、肾 ACE）→Ang II
          • 交感神经激活
          • 血管收缩
          • 血浆容量增加
          • →心脏组织及细胞重塑
      • 血管机制：血管重构
      • 胰岛素抵抗
    • 我国人群高血压的特点
      • 高钠、低钾膳食：发病主要危险因素之一
      • 超重和肥胖：患病率增长的重要危险因素
      • 叶酸普遍缺乏
  • 病理和病生
    • 平均动脉血压=心输出量×总外周血管助力
    • 病理
      • 不同年龄段高血压
        • 年轻：交感神经系统过度激活，心输出量增加和主动脉硬化
        • 中年：DBP增高，伴或不伴SBP增高；外周血管阻力增加而心输出量正常
        • 老年：单纯收缩期高血压常见，脉压增加
      • 损害的主要靶器官
        • 心脏：左心室肥厚和扩大
        • 血管
          • 内皮功能损害(最早期、最重要)
          • 全身小动脉壁/腔比值增加和管腔内径缩小
          • 动脉粥样硬化形成
    • 病生
      • 心脏：高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • 脑：脑血栓、脑出血
      • 肾：肾衰
      • 视网膜：渗出和出血
  • 临床表现和并发症
    • 症状
      • 起病缓慢
      • 缺乏特殊临床表现
      • 常见症状：头晕、头痛、颈项板紧，疲劳、心悸，视力模糊、鼻出血
      • 受累器官症状：胸闷、气短、心绞痛、多尿等
    • 体征（较少）
      • 血压升高
      • 重点检查：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音
      • 提示继发性高血压的体征
        • 上腹部及腰部肋脊角处血管杂音
        • 股动脉搏动延迟出现或缺如
        • 下肢动脉血压明显低于上肢血压
        • 向心性肥胖、紫纹与多毛
    • 并发症
      • 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、TIA
      • 心力衰竭和冠心病
      • 慢性肾衰竭
      • 主动脉夹层
  • 实验室检查
    • 目的
      • 评估ASCVD 危险因素，或存在心脏、血管或肾脏疾病
      • 检测HMOD证据，如左室肥厚、肾脏疾病或视网膜病变
      • 考虑潜在继发原因
    • 基本检查项目
      • 血生化（钾、钠、血糖、血脂、尿酸、肌酐，HbA1c）
      • 血常规
    • 推荐项目
      • 24h动态血压监测、UCG、颈动脉超声，眼底、胸部X线
      • 餐后2h血糖、血HCY；尿白蛋白定量、尿蛋白定量
      • 脉搏波传导速度及踝臂指数等
    • 选择项目
      • 继发性高血压筛查
        • 血：肾素、醛固酮，皮质醇
        • 血和尿：儿茶酚胺，肾上腺素和去甲肾上腺素
        • 动脉造影
        • 肾和肾上腺：超声、CT 或 MRI
        • 睡眠呼吸监测
      • 相应心、脑、肾检查
  • 诊断
    • 主要依据：诊室血压测定值
      • 安静休息、坐位、上臂肱动脉血压
      • 非同日测量三次
      • 既往有高血压病史，正在使用降压药物，血压正常也诊断高血压
    • 诊断标准
  • 危险评估和预后
    • 高血压患者心血管危险分层标准
    • 心血管危险因素
      • • 正常高值：SBP130~139，SDP85~89
        • 1级高血压：SBP140~159，SDP90~99
        • 2级高血压：SBP≥160，SDP≥100
  • 治疗
    • 目的：减少心、脑血管病发生率和死亡率
    • 原则
      • 治疗性生活方式干预
        • 减重
        • 减盐：<6g/日
        • 补充钾盐
        • 低脂
        • 戒烟限酒
        • 增加运动
        • 减轻精神压力、保持心态平衡
        • 必要时补充叶酸
      • 降压药物治疗对象
        • 高血压2级或以上
        • 高血压合并
          • DM（很高危）
          • 靶器官损害（很高危或高危）
          • 并发症（很高危）
        • 血压持续升高，改善生活方式仍未有效控制
        • WHO启动药物干预阈值
          • 确诊为高血压 + 收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90mmHg：药物降压
          • 患有心血管疾病 + 收缩压130-139 mmHg：药物降压
          • 无心血管疾病，但有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病且收缩压为130-139mmHg：药物降压
      • 血压控制目标值
        • 一般应严格控制在140/90mmHg以下
        • 糖尿病、CKD、心衰或稳定的冠心病：应降到130/80mmHg以下
        • 老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低
        • WHO
          • 无合并症：治疗目标<140/90 mmHg
          • 合并已知心血管疾病：SBP目标<130 mmHg
          • 高血压高危患者（CVD高危人群、糖尿病、慢性肾病）：SBP目标<130 mmHg
      • 多重心血管危险因素协同控制
        • 降压同时应兼顾其他心血管危险因素控制，如：血糖、血脂、尿酸和 HCY等
        • 除急症和亚急症外，大多数病人根据病情在4周-12周内将血压逐渐降至目标水平
    • 降压药物治疗
      • 应用基本原则
        • 小剂量开始
        • 优选长效制剂
        • 联合用药
          • 血压≥160/100mmHg
          • 高于目标血压20/10mmHg
          • 高危及以上病人
        • 个体化
      • 种类及作用特点
        • 利尿剂
          • 氢氯噻嗪，呋噻米，吲达帕胺
          • 尤其适用老年、单纯收缩期高血压或伴心衰者，是难治性高血压的基础药物之一
          • 不良反应：低钾血症、影响糖、脂、尿酸代谢
          • 痛风病人禁用
          • 袢类利尿剂适用于肾功能不全病人
        • β受体拮抗剂
          • 选择性（β1）、非选择性（β1和β2）、兼有 ɑ受体拮抗
          • 尤适于伴快速性心律失常、冠心病、CHF、交感神经活性增高以及高动力状态
          • 不良反应：乏力、肢体冷感、心动过缓、激动不安、胃肠不适
          • 禁忌：II/III度AVB、哮喘、急性心衰、SSS
        • CCB ：二氢吡啶类（常用）和非二氢吡啶类
          • 二氢吡啶类
            • 适用于：老年、合并DM、冠心病或外周血管病
            • 不良反应：心率快、面部潮红、水肿、牙龈增生等
            • 慎用：心动过速和心力衰竭患者应慎用
          • 非二氢吡啶类
            • 二度至三度房室阻滞，心衰患者忌用
        • ACEI
          • 适用于
            • 伴CHF、心梗后HF、AF 预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿
          • 不良反应：干咳、低血压、皮疹、血管神经性水肿及味觉障碍，高钾
          • 禁忌：双侧肾动狭窄、高钾血症及妊娠妇女
        • ARB
          • 适用于
            • 伴左心室肥厚、CHF、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受、ACEI，并可预防 AF
          • 不良反应：少见。高血钾，偶有腹泻
          • 禁忌：双侧肾动狭窄、高钾血症及妊娠妇女
        • ɑ 受体阻滞剂
          • 适应证：非首选，适用于高血压伴前列腺增生，难治性高血压
          • 使用方法：入睡前使用，以预防体位性低血压
          • 禁忌症：体位性低血压；慎用：心力衰竭
          • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
          • 双重降压机制：增强 NPs 的血压调节作用、同时抑制 RAAS，实现多途径降压
          • 对原发性高血压降压作用很好，对心、肾和血管等靶器官保护作用优越，多途径阻断心血管事件链，降低心血管事件风险
      • 联合治疗
        • 降压治疗基本方法
        • 适应症
          • 血压≥160/100mmHg或高于目标 20/10mmHg的高危人群
            • 初始即需2种药物
              • 中/危先单药治疗
          • 血压>140/90mmHg 也可初始小剂量联合降压
• 特殊类型高血压
  • 老年高血压
    • 临床特点
      • SBP 增高，DBP下降，脉压增大
      • 波动大，体位性低血压和餐后低血压相对多见
      • 血压昼夜节律异常发生率高：夜间低血压、夜间高血压、清晨高血压
      • 白大衣高血压或假性高血压增多
      • 常并存多种疾病：如冠心病、心衰、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病
    • 治疗
      • 按年龄
        • 65-79岁
          • 血压≥150/90mmHg，应开始药物治疗
          • 血压≥140/90mmHg，可考虑药物治疗
        • ≥80岁， SBP≥160mmHg 开始药物治疗
      • 降压目标值：主要是SBP达标
        • 65-79岁
          • 第一步应降至<150/90mmHg
          • 如耐受可降至<140/90mmHg
        • ≥80岁， 应降至<150/90mmHg
      • 推荐利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB
        • 均可作为起始或联，合药物治疗
        • 小剂量开始，逐步降压达标，避免过快降压
      • 老年ISH的药物治疗
        • DBP<60mmHg，如SBP<150mmHg可不用药
        • SBP 150-179mmHg，小剂量
        • SBP ≥180mmHg，需降压，严密观察
  • 儿童青少年高血压
    • 临床特点
      • 儿童与青少年（18岁以下）
        • 以原发性高血压为主，多表现血压轻、中度升高，通常无明显临床症状
      • 影响因素较多
        • 肥胖关联性最高，其他：父母高血压病史、低出生体重、早产、摄盐过多、睡眠不足及体力活动缺乏
      • 儿童继发性高血压多血压显著升高
        • 原因：肾脏疾病、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、内分泌疾病或药物等
    • 诊断
      • 儿童血压测量袖带的选择
      • 儿童高血压诊断
        • 需根据连续三个时间点的血压水平进行，两个时点间隔 2周以上，只有 3个时点的 SBP和（或）DBP均 ≥ P95方可诊断高血压
    • 血压控制目标
      • 无靶器官损害，血压降至P95以下
      • 合并肾脏病、DM或靶器官损害，降至P90以下
    • 治疗
      • 原则
        • 从小剂量、单一用药开始，个体化 ，视疗效和血压水平变化调整治疗方案，必要时联合用药
      • 生活方式干预
        • 控制体重；运动；调整膳食结构；避免持续性精神紧张；充足睡眠
      • 药物治疗：合并下述任一情况，或达到2级高血压时，启动药物治疗
        • 出现高血压症状
        • 糖尿病
        • 继发性高血压
        • 靶器官损害
      • 生活方式干预血压仍未达标，可启动药物治疗
      • 被批准用于儿童的药物种类
        • ACEI：仅卡托普利
        • 利尿剂：氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米
        • 二氢吡啶类CCB：氨氯地平
        • 肾上腺受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪
        • ARB：目前尚无
  • 妊娠高血压
    • 推荐血压≥150/100mmHg时启动药物治疗，目标150/100mmHg 以下
    • 无蛋白尿和其他靶器官损伤存在，也可考虑160/100mmHg时启动药物治疗
    • 轻度高血压时，强调非药物治疗，积极监测血压、定期复查尿常规等
  • 顽固性高血压
    • 定义
      • 在改善生活方式基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3种 降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂） 至少4周后，诊室和诊室外（包括动态血压监测或家庭血压）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标
    • 常见原因
      • 假性难治性高血压
      • 生活方式未获得有效改善
      • 降压治疗方案不合理
      • 其他药物干扰降压作用
      • 容量超负荷
      • 胰岛素抵抗
      • 继发性高血压
  • 高血压急症和亚急症
    • 高血压急症
      • 高血压病人，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全
    • 高血压亚急症
      • 指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害
    • 主要靶器官损害
      • 高血压脑病
      • 急性脑卒中（缺血、出血 )
      • 急性冠脉综合征
      • 急性左心衰
      • 主动脉夹层
      • 子痫前期子痫
    • 恶性高血压
      • 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿
    • 治疗
      • 高血压急症需迅速降低血压，采用静脉途径给药
      • 高血压亚急症需在24-48小时内降低血压，可口服降压药
      • 高血压急症治疗原则
        • 及时降低血压：静脉降压
        • 控制性降压：有目标，有节奏，注意幅度和速度
          • 初始阶段（1h内）：平均动脉压下降幅度不超过治疗前水平的25
          • 随后（2~6h）：将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg
          • 以后（24~48h）：如已耐受160/100mmHg，则逐步降压至正常水平
        • 合理选择降压药：起效迅速，作用持续时间短，不良反应小
        • 避免：避免利血平肌肉注射，无心衰避免强利尿剂
      • 降压药选择与应用
        • 硝普钠
        • 硝酸甘油
        • 尼卡地平
        • 拉贝洛尔
    • 急性主动脉夹层
      • 目标
        • 扩张血管、控制心率、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力
        • 急性近端剥离：出现并发症者应尽快手术
      • 药物
        • β受体阻滞剂 + 血管扩张剂(乌拉地尔、硝普钠等)
          • 拉贝洛尔兼有α及β受体阻滞作用，对主动脉夹层动脉瘤效果良好
          • β 阻滞剂禁忌者，可用非二氢吡啶类CCB
          • 硝普钠引起心室收缩期最大上升速率 Dp/dt增加，加重血管内膜撕裂，不建议单用
          • 可加用 ARB/ACEI或小剂量利尿剂，注意：ACEI可引起咳嗽，可能加重病情
      • 血压快速下降易引起交感兴奋、心肌收缩力反射性增加，可加剧主动脉破裂风险，联合β受体阻滞剂降低心肌收缩力和减慢心率，且应在降压药物之前应用
  • 高血压合并其他情况
    • 伴脑卒中
      • 病情稳定，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，目标<140/90mmHg
      • 急性缺血性脑卒中准备溶栓者血压应控制<180/110 mmHg
      • 急性脑出血
        • SBP>220mmHg时，应积极静脉降压
        • SBP>180mmHg时，可静脉药物控压，参考目标：160/90mmHg
    • 伴冠心病
      • 推荐目标：<140/90mmHg，如耐受可<130/80mmHg，注意DBP不宜过低
      • 稳定性心绞痛首选 β受体阻滞剂或 CCB
    • 伴心力衰竭
      • 推荐目标：<130/80mmHg
      • 合并HFrEF，首推 ACEI（不耐受用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，ARNI
    • 伴肾脏疾病
      • 降压目标
        • 无白蛋白尿<140/90mmHg
        • 有白蛋白尿<130/80mmHg
      • 建议18-60岁患者在≥140/90mmHg时启动药物降压
      • 初始应包括一种 ACEI或 ARB，单独或联合其他，不建议 ACEI 和 ARB联用
    • 伴糖尿病
      • 目标：<130/80mmHg
      • 130-139mmHg 和/或 80-89mmHg，可进行<3个月非药物治疗；如不达标应药物治疗
      • ≥140/90mmHg，在非药物治疗基础上立即开始服
      • 伴微量白蛋白尿患者应立即使用药物治疗
      • 首选 ACEI / ARB；或此基础上联合其他
• 继发性高血压
  • 概论
    • 继发性高血压筛查适应症
      • 严重或顽固性高血压
      • 年轻时发病，中、重度高血压
      • 治疗效果差，高血压突然恶化
      • 症状、体征及实验室检查提示继发性高血压
    • 提示继发性高血压的体征
      • Cushing综合征面容（向心性肥胖，紫纹，多毛）：皮质醇增多症
      • 神经纤维瘤性皮肤斑：嗜铬细胞瘤
      • 触诊肾脏增大：多囊肾
      • 腹部杂音：肾血管性高血压
      • 心前区或胸背部杂音：主动脉缩窄或主动脉病
      • 股动脉搏动消失或延迟、下肢动脉压降低 ：主动脉缩窄或主动脉病
      • 双侧上肢血压相差>20mmHg：大动脉炎
    • 成人继发性高血压常见类型
      • 实质性肾病（1~2%）
      • 肾血管性高血压（5~34%）
      • 原发性醛固酮增多症（8~20%）
      • 睡眠呼吸暂停低通气综合征（25~50%）
      • 物质/药物引导（2~4%）
  • 肾实质性高血压
    • 最常见的继发性高血压
      • 以急、慢性肾小球肾炎最为常见
      • 其它：结构性肾病，梗阻性肾病等
    • 体检
      • 双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断
    • 辅助检查
      • 测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐等，有助于了解肾小球及肾小管功能
    • 治疗
      • 严格限制钠盐
      • 通常需联合用药，如无禁忌应包括 ACEI或ARB
      • 目标血压130/80mmHg以下
  • 肾血管性高血压
    • 病因
      • 多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良，动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人
      • 凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本病
    • 体征
      • 上腹部或背部肋脊角处血管杂音
      • 肾功能进行性减退和肾脏体积缩小
    • 辅助检查
      • 肾动脉超声、放射性核素肾图、肾动脉 CTA及 MRA有助于诊断
      • 肾动脉造影可确诊（金标准）
    • 治疗
      • 介入手术、外科手术或药物治疗
      • 双侧肾动脉狭窄或肾功能严重损害，禁用 ACEI或 ARB
  • 嗜铬细胞瘤
    • 源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位嗜铬组织
    • 间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺
    • 临床表现
      • 阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白、血、尿儿茶酚胺或其代谢产物测定
    • 辅助检查：CT、超声、MRI、核素可定位
    • 治疗
      • 多为良性，手术效果良好
      • 药物：α和 β受体拮抗剂联合
  • 原发性醛固酮增多症
    • 肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮
    • 临床表现：高血压、低钾血症、肾素活性受抑制
    • 血醛固酮/肾素比值（ARR）可作为筛查
    • 确诊试验
      • 高钠饮食、盐水试验负荷、氟氢可的松抑制试验及卡托普利试验
    • 治疗：外科手术；内科药物治疗（螺内酯）；介入栓塞
    • 分型诊断
      • 肾上腺影像学检查
      • 肾上腺静脉采血（AVS）
        • DSA引导下经导管行分侧肾上腺静脉、下腔静脉取血，检测相关激素水平（醛固酮，皮质醇）
        • 是判定单/双侧醛固酮分泌最可靠、最准确的方法
        • 敏感性和特异性均 90%以上，显著优于 CT (78%/75%)
        • 是指南推荐的 PA分型诊断的金标准
        • 指导临床精准治疗
  • 皮质醇增多症
    • 过高的皮质醇血症可伴发多种合并症
      • 向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹，高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松
    • 24小时尿17-羟和17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断
    • 颅脑蝶鞍X线，肾上腺CT等可确定病变部位
    • 治疗：手术、放射和药物治疗
    • 药物
      • 首选ACEI或ARB，如>130/80mmHg，结合有无低钾联合螺内酯或CCB
      • 如仍>130/80mmHg，可加用ɑ-受体阻滞剂或硝酸制剂，血压仍不达标谨慎选用β受体阻断剂及利尿剂
  • 主动脉缩窄
    • 病因：多为先天性，少数获得性（大动脉炎、动脉粥样硬化、主动脉夹层）
    • 查体：双下肢血压明显低于上肢，胸部血管杂音
    • 诊断：主动脉CTA或造影可确诊
    • 治疗
      • 介入治疗或外科手术
      • 活动期大动脉炎需给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗
  • 药物性高血压
    • 激素类药物；中枢神经类药物；非类固醇类抗炎药物；中草药类；其他