内科循环9、心包疾病

心包疾病，详细总结了概述分类即性心包炎，心包积液及心脏压塞，缩窄性心包炎。帮助小伙伴快速梳理内科循环的知识要点！

循环9、心包疾病

• 概述
  • 心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔
  • 心包腔内含少量液体（15-50ml）
  • 主要功能
    • 固定心脏
    • 减少心脏摩擦
    • 协调左右室功能
    • 维持顺应性防止扩张
    • 防止感染侵及心脏
• 分类
• 急性心包炎
  • 定义
    • 心包脏层和壁层的急性炎症性疾病
    • 以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征
  • 病因
    • 急性非特异性
    • 感染：病毒、细菌、真菌等
    • 自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等
    • 肿瘤：原发性、继发性
    • 代谢疾病：尿毒症、痛风
    • 物理因素：外伤、放射性
    • 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等
  • 病理
    • 纤维蛋白性：心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚
    • 渗出性：渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大心外膜下心肌也可有炎性变化
  • 临床表现
    • 症状
      • 胸痛
        • 心前区疼痛
          • 最初主要症状
          • 特发性和感染性心包炎（纤维蛋白渗出期）
        • 部位：心前区
        • 程度与性质：放射痛
        • 影响因素：与呼吸、体位有关
      • 呼吸困难
        • 最突出症状
        • 与支气管、肺受压及肺淤血有关
        • 严重者心包压塞症状
      • 全身症状
        • 潜在全身性疾病，差异较大
        • 感染性心包炎多有毒血症状
        • 非感染性心包炎毒血症状轻
    • 体征
      • 心包摩擦音
        • 急性纤维蛋白性心包炎的典型体征
        • 听诊部位：胸骨左缘第3、4肋间、胸骨下端、剑突区
        • 性质：搔抓样
      • 心包积液：超过200-300ml
        • 心包积液本身体征
          • 视诊：心尖搏动
          • 听诊
            • 心音遥远，心率快
            • 心包叩击音：舒张早期附加音
        • 左肺受压
          • Ewart征：左肩胛的内下方有一浊音区，语颤增强及支气管呼吸音
        • 心脏压塞征
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等
    • X线检查
      • 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象
    • 心电图ECG
      • ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高
      • T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置
      • P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低
      • QRS低电压，大量积液时可见电交替
      • 无病理性Q波，常有窦速
    • 超声心动图
      • 液性暗区
      • 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移
    • 心包穿刺
      • 可以做定性检查，也可解除心脏压塞症状
    • 心脏核磁共振成像
      • MRI能清晰显示心包积液容量和分布情况
      • 帮助分辨积液性质
      • 还可测量心包厚度
  • 诊断与鉴别诊断
  • 治疗
    • 病因治疗：治疗原发病
    • 对症治疗：解除心脏压塞
    • 一般治疗
      • 急性期：卧床休息、镇静
      • 呼吸困难：半卧位、吸氧
      • 加强支持疗法
      • 胸痛：对症
    • 针对原发病治疗
      • 结核性心包炎：尽早抗结核治疗
      • 风湿性心包炎：抗风湿
      • 化脓性心包炎：应用抗生素，穿刺排脓等
      • 特发性心包炎：糖皮质激素/NSAIDS
      • 尿毒症性心包炎：透析+消炎痛
      • 放射损伤性心包炎：泼尼松
    • 解除心脏压塞
      • 心包穿刺抽液（超声检查）
        • 诊断性穿刺
        • 大量积液有压迫症状
        • 化脓性心包炎
        • 拟行介入性治疗者；抽出脓液、注入抗生素
• 心包积液及心脏压塞
  • 定义
    • 心包积液
      • 心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液
    • 心包压塞
      • 当心包积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降
  • 病因及病理生理
    • 心包腔内液体迅速增多→心包无法伸展以适应其容量的变化→心包内压力急骤上升→心室舒张期充盈受阻→周围静脉压↑、心排血量↓、血压↓
  • 临床表现
    • 症状：Beck 三联征、低血压、心音低钝、颈静脉怒张
    • 体征
      • 心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界向两侧增大，心音低而遥远
      • 颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及双下肢水肿
  • 辅助检查
    • X线见心影向两侧增大呈烧瓶状
    • 心电图：窦性心动过速，QRS低电压，P波、QRS波、T波电交替
    • 超声心动图：脏层心包与壁层心包之间存在积液，大量时呈“游泳心 ”
    • 心脏磁共振成像
    • 心包穿刺
  • 诊断与鉴别诊断、治疗
    • 诊断标准：呼吸困难，颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远
    • 鉴别诊断：心力衰竭
    • 治疗： 心包穿刺引流（是解除心包压塞最简单、有效的手段
• 缩窄性心包炎
  • 定义
    • 指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病
  • 病因
    • 结核（占首位）
    • 化脓
    • 创伤
    • 其它
  • 病生
    • 缩窄性心包炎→心室舒张期充盈障碍→舒张期末容量↓→每搏量↓→心输出量↓→血压↓
  • 临床表现
    • 症状
      • 心悸、劳力性呼吸困难-最早期症状
      • 呼吸困难伴有咳嗽、咳痰
      • 端坐呼吸
    • 体征
      • 颈静脉怒张，Kussmaul征、黄疸、蜘蛛痣、 肝掌
      • 肝大、腹水、下肢水肿
      • 心浊音界正常或稍增大
      • 心包叩击音、S2分裂、早搏、房扑、房颤等
      • 脉压变小，奇脉
  • 辅助检查
    • X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张
    • ECG：低电压，T波低平、倒置
    • 超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等
    • 右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线
  • 治疗：及早心包切除