导图社区 内科循环10、感染性心内膜炎(IE)
感染性心内膜炎,详细总结了基础疾病,病原微生物,临床表现,病理,实验室检查,治疗,预防的知识点总结。
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循环10、感染性心内膜炎(IE)
总论
定义
病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成
分类
急性IE
亚急性IE
自体瓣膜IE
人工瓣膜IE
易感部位:低压面(房室瓣心房面,主动脉瓣动脉侧)
基础疾病
人工瓣膜
先天性紫绀型心脏病
动脉导管未闭(PDA)
主动脉瓣关闭不全(AR)/狭窄(AS)
二尖瓣关闭不全(MR)
室间隔缺损(VSD)
二尖瓣脱垂(MP)
病原微生物
病理
瓣膜损害:返流
赘生物(含细菌)
栓塞
免疫损害:肾脏、皮肤、关节
临床表现
全身感染表现(非特异性)
发热、寒战(80~90%)、乏力、气促、肌肉/关节痛、纳差、贫血、体重减轻、胸/腰/背痛
心脏(特异性)
杂音(80%)、新杂音/杂音变化(30%)
栓塞转移性感染
脑脓肿、脑卒中
眼Roth斑:中央苍白性出血
皮肤瘀点
红色:Oslar结节
紫红色:Janeway损害
甲床:裂片状出血
脾梗塞,脓肿
肠系膜栓塞,便血
肾脏:梗死、血尿
实验室检查
血培养
85~95%阳性
采血
急性:3次,不同部位,间隔15~30min,1~2h内
亚急性:3次,不同部位,24h内
用过抗生素:稳定病人,停用药几天后,多次采血,10~20ml
特殊培养
药敏试验(MIC、MBC)
关键
ECG:心律失常、ST-T改变、AVB
X线检查:肺部感染、心衰充血改变
超声心动图
了解心脏结构的改变
发现赘生物
TTE:25~60%敏感性
TEE:87~100%敏感性
TEE优于TTE;肺动脉瓣和人工瓣膜炎。TTE阴性不能排除IE诊断。
了解心室、瓣膜功能,有助于临床决策
诊断&鉴别诊断
诊断
主要标准
不同部位2次相同的典型细菌
持续阳性,相隔12h以上
所有3次或4次中3次阳性,相隔>1h
任一存在
心内膜受累的表现
超声证实有赘生物、脓肿、人工瓣移位
新的瓣膜返流
次要标准
IE易患因素或吸毒者
发热,>38℃
血管现象:大动脉是栓塞、颅内出血、结合膜出血、Janeway损害
免疫现象:肾炎、Oslar结节、Roth斑、RF
微生物证据:血培养阳性但不够主要标准,或有IE致病菌活动感染的血清学证据
超声心动图:有IE表现但未达到主要标准
确诊IE条件
2项主要标准
1项主要标准+3项次要标准
5项次要标准
任一
排除IE条件
临床表现未明确的其他诊断,而非IE
应用抗生素4天翼内临床症状完全缓解
应用抗生素4天以内,随后外科手术或活检没有IE病理证据
治疗
药物治疗
抗菌治疗
原则:早期、足量、长疗程(4~6w)、杀菌、联合
抗菌素的选择
其他药物治疗
心衰治疗
心律失常治疗
抗血小板治疗效果不肯定
抗凝治疗:增加脑出血危险
慎用抗凝药:华法林
禁用肝素
治愈标准:抗生素治疗4~6周后
体温正常
血沉正常
症状缓解/消失
脾脏缩小
Hb上升
尿常规正常
外科治疗
瓣膜损害导致充血性心衰
正规抗菌治疗7~10天仍有败血症
反复栓塞
心内脓肿或瘘管形成
真菌性心内膜炎
抗生素治疗不敏感的病原菌感染
正规抗炎治疗后又复发的病人
人工瓣心内膜炎出现瓣周漏、移位、裂开等
预防
注意口腔卫生及侵入性操作的无菌
IE高危者再行下列操作时预防性用抗生素
牙科、口腔、上呼吸道操作
术前1h口服阿莫西林
胃肠、泌尿道操作:术前半小时肌注/静脉用抗生素