内科循环11、心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停与心脏性猝死，定义病因，病理，临床表现，心脏骤停的处理。复苏后处理，心脏骤停的预后，心脏性猝死的预防知识点总结。

循环11、心脏骤停与心脏性猝死

• 定义
  • 心脏骤停（CA）
    • 指心脏射血功能突然终止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失
    • 是心脏性猝死的直接原因
  • 心脏性猝死（SCD）
    • 指急性症状发作后1h内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡
    • 特点：“迅速”和“不可预测”
• 病因
  • 80%冠心病
  • 15%心肌病
  • 5% 其他
• 病理
  • 冠状动脉粥样硬化-最常见
    • 急性冠脉内血栓形成（发生率15--64%）
    • 急性心肌梗死（发生率20%）
  • 心肌损害
    • 陈旧性心肌梗死
    • 左室肥厚
• 病生
  • 心律失常
    • 致命性快速心律失常
    • 严重缓慢性心律失常
  • 非心律失常
    • 心脏破裂（电-机械分离）
    • 流入或流出道的急性梗阻
    • 急性心脏压塞
• 临床表现
• 心脏骤停的处理
  • 识别心脏骤停
    • 意识丧失
    • 呼吸
    • 无大动脉搏动
  • 呼救
    • 第一时间进行CPR
    • 立即启动紧急医疗救援服务系统 （EMS)
  • 初级心肺复苏（CPR）
    • 胸外按压（C）
      • 注意
        • 部位
        • 频率、深度
        • 手势、姿势、方式
      • 方法
        • 胸骨中下1/3处
        • 深度： 5～6cm
        • 频率：100～120次/分
        • 肘直、肩背部力量垂直
        • 在按压间隙双手不离开患者胸壁
        • 按压中断时间 <10s
        • 按压-通气比 30:2
      • 持续改进
      • 并发症
        • 肋骨骨折
        • 心包积血
        • 心脏压塞
        • 气胸
        • 血胸
    • 开通气道（A）
      • 清理口腔异物，取出义齿
      • 方法
        • 仰头提颌法
        • 托颌法
      • 操作方法
        • 捏鼻，吸气，缓慢吹气，持续1s以上，胸廓起伏
        • 按压通气比例30：2
        • 左手小鱼际按压额头，两指捏住患者鼻孔，右手抬下颌
    • 人工呼吸（B）
      • 口对口
      • 口对鼻
      • 口对面罩
      • 气囊-面罩
    • 除颤（D）
      • 处理
        • 院内：发病3min内
        • 院外：启动EMS-5min
      • 原理
        • 瞬间释放高压电流
        • 心肌细胞瞬间同时除极
        • 终止心律失常的异常折返
      • 方法
        • 右锁骨下方
        • 左乳头齐平左胸下外侧
        • 两板间距≥10cm
        • 双向波：150--200J
      • 并发症：电除颤仪致电烧伤
      • 除颤时间每延误1分钟救治成功率减少10%
    • 有效指征
      • 心音及大动脉搏动恢复
      • 收缩压≥60mmHg
      • 肤色转红
      • 瞳孔缩小，光反应恢复
      • 自主呼吸恢复，意识恢复
      • 连做5组CPR 操作约２分钟 评估一次≤10秒
    • 2018CPR指南亮点
      • 对除颤无反应的VF/pVT患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因
      • 心脏骤停成人，不建议常规使用镁剂，尖端扭转型室速可考虑使用镁剂
      • 缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用β受体阻滞剂或利多卡因
  • 高级心肺复苏
    • 通气与氧供
      • 自主呼吸没恢复
        • 院外用简易呼吸器
        • 院内进行气管插管，用呼吸机
      • 氧浓度100%，潮气量500-600ml
      • 方法
        • 面罩扣紧口鼻
        • 拇指食指紧紧扣住
        • 其余手指托紧下颌
        • 8-10次/分
        • 吸呼比 1:1.5
        • 与按压不同步
        • 注意配合患者自主呼吸
    • 电除颤、复律与起搏治疗
      • 起搏治疗适应症：心动过缓、有明显症状的患者
    • 药物治疗
      • 抗心律失常药物：阿托品、利多卡因、胺碘酮、硫酸镁等
      • 血管活性药物：肾上腺素、多巴胺等
      • 呼吸兴奋剂：洛贝林、尼可刹米
      • 改善酸中毒药物：碳酸氢钠
• 复苏后处理（CPR）
  • 原发致心脏骤停疾病的治疗
  • 维持有效循环
  • 维持呼吸
  • 防治脑缺氧和脑水肿
    • 心脏骤停对脑细胞的影响
      • 10 秒：脑氧储备耗尽
      • 20-30秒：脑电活动消失
      • 4 分钟：脑内葡萄糖耗尽
      • 5 分钟：能量代谢完全停止
      • 4-6分钟：脑神经元不可逆改变
    • 脑复苏
      • 降温：冰袋降温
      • 脱水：甘露醇、呋塞米
      • 防治抽搐
      • 高压氧治疗
      • 促早期脑血流灌注
  • 防治急性肾衰
  • 其他
• 心脏骤停的预后
  • 评估左心室功能
  • 识别出高危人群
  • 高危因素评估
    • 一般因素
    • 病史
    • 体格检查
    • 24小时动态心电图
    • 心率变异性
• 心脏性猝死的预防
  • 积极治疗原发病
  • 充血性心衰：β-受体阻滞剂、ACEI
  • 抗心律失常：β-受体阻滞剂、胺碘酮
  • 目前最有效的预防措施：植入ICD
    • 植入型心律转复除颤器
    • 植入胸部的小型自动除颤器