内科循环15、心血管疾病的介入治疗

心血管疾病的介入治疗，分为冠心病介入治疗。心导管射频消融，心脏起搏治疗，先心病介入治疗，心肌病介入治疗。

循环15、心血管疾病的介入治疗

• 冠心病介入治疗（PCI）
  • 适应症
    • 诊断性
      • 冠心病诊断金标准
    • 指导治疗
    • 明确病因诊断
    • 非冠脉重大手术前评估
  • 禁忌症
    • 不明原因发热，尚未控制的感染
    • 严重贫血、血红蛋白＜8g/dl
    • 严重的电解质紊乱
    • 严重的活动性出血
    • 尚未控制的高血压
    • 洋地黄中毒
    • 对造影剂过敏及脑血管意外急性期
  • 三座里程碑
    • PTCA（88 – 93）：球囊扩张
    • BMS（93 – 03）：支架术
    • DES（03 – 至今） ：药物涂层支架
  • PCI手术常见的技术
    • 经皮冠脉内血管成形术 (PTCA)
      • 球囊
        • 普通工作球囊、药物球囊、切割球囊
      • 原理
        • 挤碎斑块
        • 挤压和重新排列斑块
        • 血管疏通
      • 技术瓶颈
        • 早期：血管弹性回缩
        • 晚期：血管重塑
        • 术后六个月内再狭窄率高达50%
    • 冠状动脉内高频旋磨术 (HFRA)
      • 原理：差异切割/修饰
        • 选择性的旋磨斑块
        • 不切割有弹性的和正常冠脉
        • 消除斑块、增大管腔
    • 准分子激光冠脉斑块消融术（ELCA）
      • 高频紫外光脉冲的光化学作用、光热作用和光机械作用
      • 通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水、气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织
    • 腔内超声碎石术 (IVL)
    • 钙化病变
    • 冠状动脉内血栓抽吸术
    • 冠状动脉支架植入术
      • 支架
        • 金属裸支架 (BMS)
        • 药物洗脱支架 (DES)
          • 适用范围
            • 开口病变；分叉病变；支架内再狭窄；大隐静脉桥血管病变；小血管病变；弥漫长病变；左主干病变；完全闭塞病变
        • 生物可降解支架 (BRS)
          • 优势
            • 避免金属植入物永久存留体内带来的远期安全性问题
            • 避免“金属牢笼”禁锢，恢复血管舒缩功能，年轻患者远期获益更大
            • 不再拘禁分支血管开口
            • 发生正性重构，带来晚期管腔获得
            • 规避晚期金属支架丝断裂风险
            • 不会阻碍再次血运重建的选择（PCI or CABG）
            • 解决部分患者对于金属支架存在的过敏反应
            • 解决部分患者排斥金属异物存留体内的心理障碍
          • 全寿命周期特点
            • 术后即刻：“血管再通”开始
            • 支撑期（1年内）：完成支架内膜覆盖
            • 降解期（≥1年，≤3年）：支架逐渐消失
            • 康复期（>3年）：完成“血管再造”
      • 原理
        • 挤压和封住撕裂的斑块
        • 修复动脉壁局灶性损伤
        • 形成永久性支撑架
        • 保持血管疏通
      • 适应症
        • 慢性稳定型冠心病：直径狭窄>70%
        • 不稳定心绞痛
        • 非ST段抬高性心肌梗死的高危患者
        • 急性ST段抬高性心肌梗死
      • 2018年ESC/EACTS PCI指南
        • 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI
        • 左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分
        • 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估
        • ST段抬高型心肌梗死，时间窗内直接PCI优于溶栓
        • 心源性休克，不推荐在直接全血运重建
    • 血管内成像技术（OCT, IVUS, NIRS)
  • 药物治疗
    • 稳定型心绞痛择期PCI：氯吡格雷及阿司匹林，术中肝素化
    • ACS患者行急症PCI：加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
    • 急性冠脉综合征：双联抗血小板至少12个月
    • 稳定型心绞痛植入BMS者：双联抗血小板使用1个月
  • 并发症
    • 局部
      • 冠状动脉夹层撕裂、血栓形成
      • 血管穿孔、急性闭塞和MI
      • 各种心律失常等
    • 全身
      • 脑血管意外、出血
      • 对比剂肾病
      • 下肢深静脉血栓、肺栓塞等
  • 总结
    • 介入治疗是治疗冠心病的主要手段
    • 微创、术后恢复快等优点
    • 药物洗脱支架是冠心病介入治疗重要进展之一
    • 术前和术后用药是治疗的重要组成部分
    • 血管内影像技术能够更精准指导介入治疗
• 心导管射频消融
  • 概述
    • 在心内标测定位后，应用高能电流、激光使该区域心肌坏死
    • 治疗快速性心律失常
  • 简介
    • 在消融中病人也没有任何感觉
    • 平均手术时间为30~90分钟
    • 术后卧床6~24小时即可下床活动
    • 是一种根治性治疗，故术后无需再服药，一切生活、工作过程将恢复正常
    • 大头远端电极：4mm和5mm的电极头
  • 概述
    • 70%-90%成功率
    • 反复发作的阵发性房颤：为一线治疗
    • 可考虑行导管射频消融治疗
      • 持续性或永久性房颤、抗心律失常药物控制效果欠佳、排除引起房颤的病因后
  • 注意事项
    • 术前要求患者停用抗心律失常药物一周，如平时服用胺碘酮，则应提前一个月或一个半月停药
  • 适应症
    • 阵发性心房颤动（PAF）
    • 心房扑动（AFL）
    • 房室折返性心动过速（AVRT）
    • 房室结折返性心动过速（AVNRT）
    • 房性心动过速（AT）
    • 室性心动过速（VT）
    • 单形性室性早搏（VPC）
  • 并发症
    • 肺静脉狭窄
    • 膈神经损伤
    • 食管溃疡
    • 严重者可左房食管瘘
• 心脏起搏治疗
  • 概述
    • 特定频率的脉冲电流刺激心脏
    • 代替心脏的起搏点
    • 不可逆的心脏起搏传导功能障碍
    • 重症慢性心律失常
  • 起搏器类型
    • 单腔起搏器
      • VVI （心室按需型）
      • AAI （心房按需型）
    • 双腔起搏器
      • DDD（全自动型）
      • VDD（单腔起搏双腔感知型）
      • DDI（双腔感知抑制型）
    • 双心房同步型
    • 三心腔起搏器
      • 双心房＋单心室型
      • 单心房＋双心室型
  • 人工心脏起搏器安置
    • NBG起搏器五位字母代码命名
    • NBG编码：通常用3-5位英文字母
      • 1th、起搏的心腔：A＝心房 V＝心室 D＝心房和心室 O＝无
      • 2th、感知的心腔：A＝心房 V＝心室 D＝心房和心室 O＝无
      • 3th、感知后的反应方式：I＝抑制 T＝触发 D＝抑制和触发 O＝无
      • 4th、频率适应性：R＝有频率适应性
    • 电极导线
      • 心室电极导线
      • 心房电极导线
    • 主动与被动固定
      • 被动固定电极导线：翼状电极
      • 主动固定电极导线－螺旋电极：螺旋电极
    • 适应症
      • 获得性房室传导阻滞
      • 病态窦房结综合症
      • 并发于心肌梗塞的房室传导阻滞或窦性节律障碍
      • 颈动脉窦高敏综合征
      • 血管迷走性晕厥
• 先心病介入治疗
  • 动脉导管未闭（PDA）的封堵
    • 动脉导管未闭分型：管型、窗型、漏斗型、哑铃型、动脉瘤型
    • 装置：Amplatzer 封堵器
    • 适应症
      • 左向右分流不合并需要外科手术的PDA
      • PDA更窄径≥2mm
      • 年龄通常≥6个月，体重≥4kg
      • PDA外科手术后残余分流
    • 禁忌症
      • 肺循环阻力与体循环阻力之比>0.4
      • 合并其他需要外科修补的
      • 盆腔静脉或下腔静脉血栓
      • 败血症、反复肺感染、各种严重感染
      • 超声显示心腔内血栓
    • 术后用药
      • 阿司匹林75-100mg/d，6个月
      • 6个月内行有创性检查时
      • 预防感染性心内膜炎
    • 并发症
      • 器械脱落、异位栓塞、机械性溶血、心律失常、血管并发症
  • 房间隔缺损（ASD）
  • 室间隔缺损（VSD）
• 瓣膜病介入治疗
  • 经皮二尖瓣球囊成型术
• 心肌病介入治疗
  • 肥厚型心肌病
    • 被消融的心肌不再收缩，消融后血流不再发生梗阻
    • 经皮心肌内室间隔射频消融术-Liwen术式