胃，十二指肠疾病

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胃，十二指肠疾病

• 溃疡并发症
  • 穿孔
    • 十二指肠球部前壁，胃小弯
    • 诊断
      • 溃疡病史+上腹部急性刀割样剧痛+板状腹+X线下隔下游离气体
    • 治疗
      • 穿孔缝合术
        • 病情较轻可保守治疗（胃肠减压）
        • 有腹膜炎症状者定要进行腹膜探查
        • 适用于穿孔时间超过8小时、腹腔污染严重及不能耐受手术的患者，且术后仍需正规的抗溃疡药物治疗
  • 出血（每分钟超过1ml就是大出血）
    • 后壁，小弯
    • 诊断
      • 首选胃镜
        • 休克时：动脉造影
      • 近期上腹痛频繁+黑便，黑蒙
    • 治疗
      • 补充血容量
      • 放置胃管
        • 注入去甲肾上腺素的生理盐水溶液，夹管约30分钟，每4-6h可重复
      • 胃镜，药物，手术
  • 幽门梗阻
    • 诊断
      • 腹痛+反复呕吐（隔夜宿食，腐败臭味）
        • 胃肠造影确诊（不用钡剂）（水性灌肠）
    • 治疗
      • 水肿性，痉挛性
        • 胃肠减压，高渗盐水灌洗
      • 瘢痕性梗阻
        • 胃大部切除
    • 临床表现
      • 振水音腹胀腹痛呕吐
• 手术方式
  • 穿孔缝合术
  • 胃大部切除术
    • 特点
      • 适应症
        • 
      • 胃切除范围
        • 切除远端2/3-3/4,部分十二指肠球部
          • 至少50%
        • 解剖标志
          • 小弯侧胃左动脉第一降支 至 大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支 的 连线
            • 可切除60%远端胃组织
      • 吻合口
        • 毕I 3-4cm
        • 毕II:输入袢高于输出畔
      • 治疗机制
        • 胃体大部被切，壁细胞，主细胞切掉了
        • 胃窦部被切，G细胞少了，胃泌素↓
        • 胃小弯被切，好发部位没了
        • 溃疡病灶被切除
    • 形式
      • 毕I式
        • 残胃与12指肠吻合
          • 简单，并发症
          • 切的少，溃疡易复发
      • 毕II式
        • 残胃与空肠上段吻合
          • 溃疡复发率低，还可适用于十二指肠溃疡
            • 胃酸都不往你十二指肠冲啦
          • 复杂，并发症多
      • 胃空肠R-en-Y吻合术
        • 防止胆胰液反流
  • 迷走神经切断术
    • 高选择性:沿着胃小弯切断胃的各个分支，但保留 鸭爪支，保留肝胆支，腹腔支
      • 
      • 鸦爪支：控制胃窦的运动和幽门的排空
    • 选择性
      • 保留肝胆腹腔支，鸦爪支没了
    • 迷走神经干切断术
• 术后并发症
  • 早期并发症
    • 术后出血
      • 24小时以内：术中止血不彻底。一日止血 4—6天:吻合口黏膜坏死脱落。 一周坏了 10—20天：吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管。 两三周感染 先选黏膜再选漏
    • 术后胃瘫
      • 胃大部切除术术后数日，当改为半流质饮食时出现呕吐
      • 多经保守治疗即可复原
        • 保守治疗包括禁食、胃肠减压、输液等支持治疗、应用糖皮质激素、促进胃动力（肌内注射新斯的明）等。
    • 术后胃肠壁坏死缺血，吻合口破裂或漏（术后一周）
    • 十二指肠残端破裂（术后1～2天）
      • 突发上腹剧痛，上腹膜炎，穿刺见胆汁
    • 术后肠梗阻
      • 急性输入袢梗阻
        • 上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁
      • 慢性输入袢梗阻（没堵完全）
        • 含有胆汁，呕吐后缓解
      • 输出袢梗阻
        • 上腹饱满不适，呕吐物中含有胆汁
      • 吻合口梗阻
  • 术后远期并发症
    • 倾倒综合征
      • 早期倾倒综合征
        • 进食后半小时，缺血表现
      • 晚期倾倒综合征
        • 进食后2-4小时，低血糖表现
    • 碱性反流性胃炎
      • 胸骨后或上腹部烧灼痛
      • 呕吐物含有胆汁
      • 体重下降
    • 溃疡复发
    • 营养性并发症
      • 消瘦贫血
    • 残胃癌
      • 消瘦贫血
• 胃癌
  • 病因：遗传，亚硝酸盐
  • 病理
    • 早期胃癌
      • 指仅局限于黏膜或黏膜下者，不论病灶大小，有无淋巴结转移
        • ＜10mm小胃癌，＜5mm为微小胃癌（小姨威武）
    • 进展性胃癌
      • 癌组织侵及肌层为中期胃癌，病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及临近脏器或有转移者为晚期胃癌
    • 腺癌常见
  • 扩散和转移
    • 血行性转移
      • 肝转移最常见
    • 种植性转移
      • 库肯伯格氏瘤
    • 淋巴转移
      • 最重要的转移途径，终末期左锁骨上
      • 跳跃式转移
        • 左锁骨上
        • 脐周
  • 临床表现
    • 中老年男性+长期上腹不适+消瘦乏力+左侧锁骨上无痛性淋巴结肿大
    • 缺乏特异性
  • 诊断
    • X线钡餐（气钡双重造影）
    • 超声胃镜
      • 首选诊断方法
    • 腹部超声和CT
      • 观察淋巴结，是判断N和M的首先方法
    • 💩潜血，肿瘤标记物
  • 治疗
    • 内镜
      • 适用于早期胃癌，直径＜2cm的黏膜内癌
    • 手术
      • 切除范围
        • 全胃切除或胃部分切除（胃壁切缘距肿瘤5cm以上，距贲门，幽门3-4cm以上）
      • 手术方式
        • 进展期胃癌：胃癌根治术D2
          • 贲门右左小大弯 幽门上下胃左肝 腹腔动脉脾门干 肝蒂胰后系膜上 结肠中动腹主旁， 1-6组第一站， 7-9第二站， 10-13第三站， 14-16第四站
          • 
    • 化疗
      • 进展期胃癌均需化疗
        • 氟尿嘧啶，铂类
    • 生物靶向治疗
• 胃肠道间质瘤
  • 病理
    • 胃肠道未定向分化的间质细胞起源
      • 病变位于平滑肌组织内，黏膜表面形成出血
  • 临床表现
    • 上腹不适，消化道出血
  • 诊断
    • 上消化道造影
    • 胃镜
    • CD117，CD34阳性:重要的诊断标志物
    • 恶性诊断指标：肿瘤长径＞5cm，核分裂数＞5个/50高倍镜
  • 治疗
    • 首选手术
      • 无需清扫淋巴结
    • 伊马替尼靶向治疗
  • 预后
    • 与部位，大小，长度核分裂等都有关
• 概述
  • 解剖
    • 幽门与十二指肠的区分的标志
      • 幽门静脉
• 注意
  •  不能根治的有： 癌性腹水—倾袭腹膜 子宫直肠—种植转移 左锁骨上淋巴结—晚期病变