脓毒症

脓毒症一些总结，方便自己记忆。

脓毒症

• 概念
  • 机体对感染的失调反应导致的危及生命的器官功能不全。
• 诊断
  • 1、确定的或可疑的感染
  • 2、SOFA评分改变≥2分
    • 呼吸系统 PaO2/FiO2（mmHg）1、<400（1分） 2、<300（2分）3、＜200(机械通气）（3分）4、＜100(机械通气)（4分）
    • 凝血系统 血小板（10^9/L) 1、<150（1分） 2、<100（2分）3、＜50（3分）4、＜20（4分）
    • 肝脏 胆红素（mg/dl）1、1.2~1.9（1分） 2、2.0~5.9（2分）3、6.0~11.9（3分）4、>12.0（4分）
    • 循环系统 低血压 1、MAP<70mmHg（1分） 2、Dopa≤5或Dopu（无论剂量如何）（2分）3、Dopa>5或Epi≤0.1或NE≤0.1（3分）4、Dopa>15或Epi>0.1或NE>0.1（4分） Dopa为多巴胺，Dobu为多巴酚丁胺，Ei为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素 单位均为 μg/kg/min
    • 中枢神经系统 格拉斯哥评分1、13~14（1分） 2、10~12（2分）3、6~9（3分）4、<6（4分）
    • 肾脏 肌酐（mg/dl）或尿量（ml/d）1、1.2~1.9（1分） 2、2.0~3.4（2分）3、3.50~4.9或<500（3分）4、>5.0或<200（4分）
• 机制
  • 创伤、休克、感染等病损打击导致全身炎症反应、炎症反应加剧造成免疫功能深度抑制，导致脓毒症。感染失去控制继续加剧全身炎症反应，导致或加重器官衰竭，甚至死亡。
• 临床表现（既往诊断标准）
  • （1）全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（>30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史。
  • （2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
  • （3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）
  • （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（<100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。
  • （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（>3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
• 监测
  • 1、传统指标 意识形态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量
  • 2、血流动力学指标 中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）。CVP和PAWP分别反映右心室舒张末压和左心室舒张末压，是反映前负荷的压力指标，中心静脉导管应该在严重脓毒症患者中尽早放置，肺动脉漂浮导管则根据病情考虑放置。还有PICCO相关指标。
  • 3、全身氧代谢指标 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混合静脉氧饱和度（SvO2）、血氧饱和度
  • 4、全身灌注指标 血乳酸。碱缺失。血乳酸是反映组织是否处于低灌注状态和是否缺氧的灵敏指标，如乳酸水平高于4mmol/L时死亡率明显升高。
  • 5、组织氧代谢
• 病因治疗
  • 抗生素治疗三个前提
    • ①细菌学培养能够获得阳性结果
    • ②获得的菌种确定是致病菌而不是定植菌
    • ③体外鉴定的抗生素敏感性与体内一致
  • 实践中对策
    • ①细菌培养阴性，但使用原抗生素有效就继续使用，如果无效就更换抗生素，并重复进行细菌培养。
    • ②细菌培养阳性，且指示与使用的抗生素匹配。如果临床有效，或继续使用原抗生素，或作降阶梯治疗。
    • ③细菌培养阳性，且指示与使用的抗生素匹配，但临床无效。对此应考虑增加抗生素剂量，同时重复做细菌学培养。
    • ④细菌培养阳性，虽与使用的抗生素不匹配，但临床有效，则继续使用原抗生素，同时重复做细菌培养。⑤细菌培养阳性，与使用的抗生素既不匹配
• 《拯救脓毒症运动》 6小时集束化治疗 感染性休克复苏
  • 3小时完成项目
    • 1、监测乳酸水平
    • 2、在应用抗生素前留取血培养
    • 3、应用广谱抗生素
    • 4、对应低血压或乳酸水平≥4mmol/L的患者早期充分液体复苏(推荐剂量晶体液30ml/kg)
    • 子主题进行CVP和ScvO2监测，维持CVP>8mmHg，ScvO2>70%
  • 6小时完成项目
    • 5、对初始液体复苏治疗无反应的低血压应用血管活性药物维持平均动脉压≥65 mmhg（去甲肾上腺素为首选）
    • 6、充分液体复苏后仍存在低血压和乳酸≥4.0mol/L，应重新评估容量状态及组织灌注指标，并记录相应发现；评估方法包括:由有资质的医生重复进行针对性体格检查(在初始液体复苏治疗后)，包括生命体征、心肺、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤或获得以下2项指标:测定CVP，测定ScvO2，床旁心血管超声检查，通过被动抬腿试验或液体负荷试验动态评估液体反应性
    • 7、如果初始乳酸水平升高，应重新评估。
• 免疫调理治疗
• 其他
  • 糖皮质激素 氢化可的松，每日剂量在200-300mg范围
  • 机械通气辅助通气 缓解组织缺氧状态
  • 血糖控制
• 并发症
  • 休克、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症、深静脉血栓形成、应激性溃疡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血（DIC）直至多器官功能不全
• 感染性休克=脓毒症+组织器官低灌注，休克不一定表现为低血压，休克早期（代偿期）可能表现为正常或血血压偏高，存在组织低灌注和组织细胞缺氧即为休克。
• 指南主张采取先使用广谱抗生素的“经验性”治疗，然后再根据细菌学指示作“目标性”治疗的策略