急性胸痛诊断思路和处理原则

医护人员必看的思维导图！急性胸痛诊断思路和处理原则，下图包括了病史 、疼痛的性质 、体格检查 、影响疼痛的因素 等方面，从这些方面都进行了知识点的详细总结，快收藏学起来吧！

胸痛

• 诊断思路
  • 病史
    • 胸痛的部位和放射
      • 1.胸壁皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变；
      • 2.带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感；
      • 3.流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部 放射；
      • 4.非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿；
      • 5.心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；
      • 6.食管疾病、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸；
      • 7.自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。
    • 疼痛的性质
      • 1.肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；
      • 2.肌痛则常呈酸痛;
      • 3.骨痛呈酸痛或锥痛;
      • 4.食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
      • 5.心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；
      • 6.主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛;
      • 7.原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
    • 影响疼痛的因素
      • 1.心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解;
      • 2.心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解；
      • 3.心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转；
      • 4.胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；
      • 5.胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解;
      • 6.食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧;
      • 7.脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧;
      • 8.过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。
    • 伴发症状
      • 1.气管，支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽;
      • 2.食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难;
      • 3.肺结核、肺栓塞、原发性肺癌的胸痛常伴有咯血;
      • 4.心绞痛、心肌梗死常有高血压和(或)冠心病史;
      • 5.细菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等胸痛常伴有呼吸困难。
  • 体格检查
    • 对于急性胸痛患者，要求5分钟内完成必要的体格检查。
    • 首先要注意生命征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。发现患者血压＜90/ 60 mmhg，心率＞100次/分，应立即启动稳定生命征治疗。
    • 怀疑主动脉夹层对比双侧桡动脉、股动脉和足背动脉搏动，有怀疑应测四肢血压。
    • 观察胸部表面皮肤有无局限性红肿、瘀斑和出血点及疱疹等;胸腹式呼吸协调性、呼吸型式和快慢深浅;双侧胸部对称性。胸膜炎、胸腹部外伤、膈下脓肿、单纯疱疹等疾病常有上述异常变化。触诊检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度。
    • 注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。女性乳腺炎也有以胸痛主诉就诊，注意鉴别。
    • 听诊需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包摩擦音、肺干湿性啰音、哮鸣音、异常音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。
    • 怀疑肺栓塞的患者要注意检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的证据。
  • 辅助检查
    • 1.心电图（10分钟内）
    • 2.血常规、CK，CK-MB，TnT，TnI，D-Dimer，血气分析，电解质，凝血功能
    • 3.放射检查(包括普通X片，CT，MRI)
    • 4.彩色超声及多普勒检查
• 处理原则
  • 大方向
    • 1.快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道;剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者；
    • 2.对不能明确诊断的患者应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件。
  • 具体的
    • 1.首先判断病情严重性，对生命征不稳定的患者，应立即开始稳定生命征的治疗:同时开始下一步处理;
    • 2.对于生命征稳定的者，首先获取病史和体征:
    • 3.进行针对性的辅助检查:
    • 4.在上述程序完成后能够明确病因的患者立即开始有针对性地病因治疗;
    • 5.对不能明确病因的患者，建议留院观察，每隔30分钟复查1次心电图，每隔2小时复查心肌损伤标志物。心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6～12小时后可予以出院。