流行病学第七节筛检及其评价

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筛检及其评价

• 筛检试验的评价
  • 评价指标
    • 1.真实性 亦称效度
      • 指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性。
      • （1）灵敏度与假阴性率
        • 灵敏度，又称真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映了筛检试验发现病人的能力。 假阴性率，又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为阴性的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。  灵敏度＝1－假阴性率。即灵敏度越高，假阴性率越低。
      • （2）特异度与假阳性率
        • 特异度，又称真阴性率，即实际无病按该筛检标准被正确地判为无病的百分比。它反映了筛检试验确定非病人的能力。  假阳性率，又称误诊率，即实际无病，但根据筛检被判为阳性的百分比。它反映的是筛检试验误诊病人的情况。  特异度＝1－假阳性率。即特异度越高，假阳性率越低。
      • （3）正确指数：也称约登指数
        • 是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。 正确指数＝（灵敏度＋特异度）－1＝1－（假阴性率＋假阳性率） 正确指数的范围在0～1之间。指数越大，其真实性越高。
      • （4）似然比
        • 同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。 该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定。 阳性似然比  该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。 阴性似然比  该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。
    • 2.可靠性，也称信度、精确度或可重复性
      • 是指在相同条件下用某测量工具（如筛检试验）重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。
      • （1）标准差和变异系数
        • 子主题
      • （2）符合率与Kappa值
        • 符合率又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的人数占总受检人数的比例。 符合率可用于比较两个医师筛检诊断同一组病人，或同一医师两次筛检诊断同一组病人的结果。  Kappa值：评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性。Kappa值的取值范围介于－1和＋1之间。 K＝0，表示观察一致率完全由机遇所致；K＝－1，说明两结果完全不一致；K＝1，说明两结果完全一致。 K＞0.4中度一致，K＞0.75则高度一致。  实际工作中，影响筛检试验可靠性的因素有 ①受试对象生物学变异 个体生物周期； ②观察者 同一和不同观察者； ③实验室条件 仪器、试剂。
    • 3.预测值
      • 是应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小，是评价筛检收益的指标之一。
      • （1）阳性预测值
        • 是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。 
      • （2）阴性预测值
        • 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。 
      • 一般来说，筛检试验的灵敏度越高，则阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。  当灵敏度与特异度一定，疾病患病率降低时，阳性预测值降低，阴性预测值升高。 当患病率一定，灵敏度降低时，阴性预测值会随之下降；而特异度降低时，则阳性预测值下降。
        • 因为在筛查试验的灵敏度愈高，假阴性率就愈低，筛查试验阴性者真正是非患者的可能性就愈大
• 筛检效果的评价
  • （一）评价指标
    • 1.收益
      • 也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人（或临床前期患者、高危人群）得到诊断和治疗，可以用阳性预测值来估计。
      • 提高筛检收益，通常采取下列方法：
        • （1）选择患病率高的人群（即高危人群）进行选择性筛检。 （2）选用灵敏度高、特异度高的筛检试验。 （3）采用联合试验：在实施筛检时，可采用两种或两种以上筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度。
          • 1）串联试验：或称系列试验
            • 即全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度，但使灵敏度降低。
          • 2）并联试验：或称平行试验
            • 即全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度，却降低了特异度。
    • 2.生物学效果的评价
      • 通过比较筛检与未筛检人群的某些指标，可对筛检的生物学效果进行评价。 （1）病死率：应考虑时间性。 （2）死亡率：受观察时间长短的影响。 （3）生存率：是评价筛检效果的一项比较好的指标。常用1、3、5年生存率来评价癌症的筛检计划。 （4）效果指数IE：未筛检组的事件发生率与筛检组的事件发生率之比。 （5）绝对危险度降低ARR：未筛检组的事件发生率与筛检组的事件发生率之差。 （6）相对危险度降低RRR：未筛检组的事件发生率与筛检组的事件发生率之差，再除以未筛检组的事件发生率。 （7）需要筛检人数NNBS： 基本原理是，在为评价筛检效果而开展随机对照试验时，通常将研究对象随机分为筛检组和对照组，以目标疾病的死亡率作为结局测量指标，随访一定期限后，将对照组和筛检组的某病死亡率之差（绝对危险度降低，ARR）取倒数值，得需要筛检人数。
  • （二）评价中存在的偏倚
    • 1.领先时间偏倚
      • 领先时间就是从筛检发现到临床诊断发现所能赢得的时间。这样我们可以观察到由筛检所诊断的患者从诊断、治疗到死亡的时间比出现临床症状而诊断、治疗到死亡的时间要长，而实际上筛检并没有延迟患者的生存时间。因此，领先时间偏倚就是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。
    • 2.病程长短偏倚
      • 疾病被检出的可能性和疾病的进展速度有关。例如恶性程度高的肿瘤增长速度快，临床前期较短，在临床前期被筛检发现的机会较低。而恶性程度低的肿瘤，生长缓慢，有较长的临床前期，在无明显临床症状前被筛检出的机会较大。 因此，后者被筛检到的机会较前者大，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象。
    • 3.过度诊断偏倚
      • 指用于筛检的病变临床意义不大，不会发展至临床期，也不会影响受检者的寿命。如果没有筛检就不会被诊断出来，可能会因为其他疾病死亡；但是因为筛检，这些个体被发现、确诊患病、并被计入患者总体之中，导致经筛检发现的患者有较多的生存者或较长的平均生存期，而造成过度诊断偏倚。
    • 4.志愿者偏倚
      • 筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。