导图社区 胆囊胆管
这是一篇关于胆囊胆管的思维导图,包括:胆囊、胆管、胆系结石分类、腹腔镜胆囊切除术、胆管剖开+留置T管、Mirizzi、造影对比、黄疸。
编辑于2022-06-19 11:35:54无菌术是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术内容包括灭菌、消毒法、操作规则和管理制度。灭菌是指用物理或化学等方法,杀灭或除去所有致病和非致病微生物繁殖体和芽孢的方法。消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并不要求杀灭所有微生物(如芽孢等)。
研究发现,肿瘤细胞会出现不同于正常细胞的代谢变化,同时肿瘤细胞自身可通过糖酵解和氧化磷酸化(OXPHOS)之间的转换来适应代谢环境的改变。2019年,Cancer Cell最新刊登了一篇文章,研究人员发现在禁食状态下使用二甲双胍可以显著抑制肿瘤生长,并提出PP2A-GSK3β-MCL-1通路可能是肿瘤治疗的新靶点
这是一篇关于创伤的思维导图。创伤(trauma)是机械因素引起人体组织或器官的破坏。加于人体的任何外来因素还包括高温、寒冷、电流、放射线、酸、碱、毒气、毒虫、蚊咬等所造成的结构或功能方面的破坏。创伤极为常见。
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无菌术是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术内容包括灭菌、消毒法、操作规则和管理制度。灭菌是指用物理或化学等方法,杀灭或除去所有致病和非致病微生物繁殖体和芽孢的方法。消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并不要求杀灭所有微生物(如芽孢等)。
研究发现,肿瘤细胞会出现不同于正常细胞的代谢变化,同时肿瘤细胞自身可通过糖酵解和氧化磷酸化(OXPHOS)之间的转换来适应代谢环境的改变。2019年,Cancer Cell最新刊登了一篇文章,研究人员发现在禁食状态下使用二甲双胍可以显著抑制肿瘤生长,并提出PP2A-GSK3β-MCL-1通路可能是肿瘤治疗的新靶点
这是一篇关于创伤的思维导图。创伤(trauma)是机械因素引起人体组织或器官的破坏。加于人体的任何外来因素还包括高温、寒冷、电流、放射线、酸、碱、毒气、毒虫、蚊咬等所造成的结构或功能方面的破坏。创伤极为常见。
胆囊胆管
胆囊
概论
成人每日胆汁分泌量800-1200ml,胆汁1/4胆管分泌,3/4肝分泌
胆囊结石
诊断
右上腹痛+右肩放射痛
影像
筛查B超+确诊MRCP
治疗
LC腔镜下摘胆囊
并发症
癌
底体部胆囊癌
堵
梗阻性黄疸,胆总管结石,胰腺炎,肠梗阻
胆囊炎
胆囊结石留在Hartmann袋,局部墨菲征,全身发热,B超胆囊增厚
治疗
腔镜下摘胆囊
补充
急性非结石性胆囊炎
5%,老年男性(胆囊结石好发女性),动脉粥样硬化、肠外营养
B超无结石,不易诊断,易绞窄, 病情发展迅速,诊断立即手术
胆囊炎因为炎症转氨酶升高,胆囊癌如果不引起梗阻转氨酶不升高
急性重症胆囊炎
时间大于3天
只能胆囊穿刺造瘘引流PTGD(G:胆囊)
胆囊癌
好发于底体部,70%与结石有关,硬性腺癌最多见
分期
1期原位癌
腹腔镜下胆囊切除术LC
2期肌层、3期胆囊全层、4期胆囊全层+周围淋巴结
开腹胆囊癌根治术:切除胆囊+肝脏4b、5段+淋巴结清扫
5期侵袭转移或压迫黄疸
只能PTCD置管引流减黄
胆管
胆管结石
诊断
右上腹痛+黄疸:疼黄
影像
筛查B超胆管增粗0.8cm(1cm也可,胆道镜可以进去),确诊MRCP
检验
DBil/TBil>60%
治疗(切胆囊+取石头+引流)
靠上
胆囊切除+开刀胆管剖开探查取石+T管支撑引流
靠下
LC胆囊切除+内镜下ERCP(逆行胰胆管造影)、EST(乳头肌切开)+ENBD(内镜下经鼻支撑引流)
术后并发症
胆囊LC术后并发症
波动性黄疸
胆囊结石坠落到胆管(术后几天)
黄疸进行性加深
胆管损伤(术后立即)
ERCP+EST术后
医源性胰腺炎
T管提前拔除
胆汁性腹膜炎
补充
肝内胆管结石
好发于左外叶右后叶,左叶比右叶多,常伴有肝外胆管结石(掉下来)
表现肝区、胸背部疼痛,可无黄疸
并发症
癌
胆管癌(1/3)
堵
淤胆性肝硬化-门脉高压
肝脓肿-胆道出血(介入栓塞)
胆管炎、肝萎缩、肝衰竭:肝叶切除
急性胆管炎
夏科氏三联征:疼黄烧
可以并发细菌性肝脓肿,但不会并发门静脉炎(血流不走那)
治疗
上端开腹,下端内镜
急性化脓梗阻性胆管炎
雷诺氏五联征:疼黄烧+休克(WBC≥20x109次方,心率快血压低)+神志障碍
治疗
首先引流(PTCD,C:胆管,或T管或ENBD管)后补液升压抗休克抗生素,抗休克无效考虑纠正酸中毒
胆管癌
病因
1/3胆管癌合并胆管结石,胆管结石5%-10%发生胆管癌;原发性硬化性胆管炎(溃结);先天性胆管囊性扩张
诊断
表现
梗阻性黄疸+萎缩的胆囊(胆管癌默认上端胆管癌)
筛查B超确诊MRCP,检验科定性CA199升高(镜子进不去)
分类
上段胆管癌(肝门部胆管癌(最常见))
1型和2型
切除肝外胆管、胆囊,Rou-en-Y吻合,肝十二指肠韧带脉络化清扫
3a(右)和3b(左)
切除肝外胆管、胆囊、半个肝,Rou-en-Y吻合,肝十二指肠韧带脉络化清扫
4型
只能PTCD经皮肝穿刺胆道引流姑息了
中段胆管癌
切除肿瘤边缘0.5cm以上胆管,Roux-en-Y吻合,脉络化清扫
下端胆管癌
whipple手术
转移
浸润
胆管癌上下浸润为主,对比肝癌门静脉肝内播散为主
病理
病理组织大多是腺癌
先天性疾病
先天性胆管扩张
分类
(最常见)1型先天性胆总管囊性扩张(中下段)(癌前病变)
2型憩室样,3型乳头脱垂,4型肝内外全扩张,5型肝内胆道扩张
诊断
腹痛+黄疸+肿块//对比:结石引起扩张,肝内外胆管均扩张,治疗取结石;扩张引起结石,肝外胆管扩张肝内正常,治疗切除胆管防癌症
影像
筛查B超,确诊MRCP
治疗
切除胆总管+Roux-en-Y吻合
先天性胆管狭窄
分类(出生两个月内必做,不可逆损害)
1型胆总管狭窄,下边胆管不要了肝外胆道和肠管Roux-en-Y吻合
2型肝胆管(肝总管胆总管交接处)闭锁,上边不要了肝内胆道和肠管Kasai吻合
3型肝胆管(肝门部,上边,最常见)闭锁,上边不要了肝内胆道和肠管Kasai吻合
全闭锁就肝移植
胆道出血
原因
胆道结石感染,肝内胆道多见
表现
右上腹痛+黄疸(疼黄)+上消化道周期性出血(1-2周呕血黑便)
诊治
DSA介入血管造影既诊又治,介入栓塞止血
胆道蛔虫病
症征不符
钻顶样疼痛,体征轻
诊治
筛查B超,确诊ERCP,治疗ERCP内镜下取出
胆道疾病并发症
出血、穿孔、狭窄、癌变、肝脓肿、胰腺炎
胆系结石分类
胆固醇结石(最常见)
含钙量最少,金黄色,放射状,胆盐磷脂形成的微胶粒
胆色素结石
棕色结石(胆色素钙结石)
胆管产生,胆道感染大肠杆菌有关,游离胆色素与钙离子结合,有细菌
黑色素结石
胆囊产生,黑色胆色素产生不含细菌,常见于溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后
混合性结石
含钙量最多
腹腔镜胆囊切除术
指征
结石
不通则痛
卡在胆囊颈口,右上腹痛
静止性胆囊炎(无症状)不用切
不痛,怀疑恶变
在底体部
结石直径大于2cm(息管1,石2,壁3),病史10年(70%胆囊癌与结石有关)
胆囊壁增厚>3cm(瓷化钙化)
合并基础病:糖尿病、心肺功能疾病(结石继发感染会让慢性病急性加重)
息肉
分类
肿瘤性
腺瘤性息肉(癌前病变)
非肿瘤性
胆固醇型息肉,炎性息肉,腺肌增生
怀疑恶性
单发,息肉>1cm,生长迅速不规则
疼
炎症
胆囊炎急性急诊摘
指征
72h以内
保守无效
胆囊底部穿孔,急性化脓性胆管炎,急性坏死性胰腺炎
慢性择期摘
禁忌症
妊娠、门脉高压腹水(需要CO2气腹)
Mirizzi综合征
胆管结石,胆囊癌(不止处理胆囊)
急性化脓梗阻性胆管炎、急性重症胆囊炎需先引流
步骤
找胆囊三角(肝脏下缘、胆囊颈管、肝总管)
结扎胆囊动脉
胆管剖开+留置T管
胆道远端梗阻:留置T管1w以后,引流量>400ml/d(正常200-300),不利于消化功能的恢复
指征
术前
梗阻性黄疸史;B超、MRCP下胆总管增粗≥1cm
术中
摸到胆管结石;造影看到
拔管
时间
4周以后
指征
主观
夹管24h无黄疸腹痛
客观
造影剂不外漏,结石无残留
造影结果
胆总管扩张、肝内胆管也扩张
结石残留
经T管窦道胆管镜取石(4-8周窦道稳定)
胆总管扩张,肝内胆道不扩张
先天性胆总管囊肿
胆管切除+Roux-en-Y吻合
Mirizzi
胆囊颈管结石,胆囊颈管与肝总管平行,胆囊和胆管同时扩张
筛查B超,确诊MRCP
治疗1型轻修补,2型中T管支撑引流,3、4型重Roux-en-Y吻合术
造影对比
肝胆
能顺行(PTCD)不逆行(ERCP),能穿刺不静脉
泌尿
喜欢IVU(inject V静脉肾盂造影),顺行用IVU,逆行用膀胱镜
黄疸
结石
胆囊结石
不黄除非Mirizzi
肝内胆管结石
可黄可不黄
胆管梗阻
黄,早期波动性黄疸
黄疸+胆囊大不大
萎缩胆囊
早期进行性黄疸
胆管上端癌
B超、MRCP,胆管癌根治术
无痛大胆囊
早期上腹痛,晚期进行性黄疸
胰头癌
增强CT,胰十二指肠切除术
早期进行性黄疸
胆管下段癌
B超、ERCP,胰十二指肠切除术
早期波动性黄疸
壶腹癌
B超、ERCP,胰十二指肠切除术