外科17、颅内压增高和脑疝

《外科学》第17章：颅内压增高和脑疝 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科17、颅内压增高和脑疝

• 概述
  • 颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液
  • 颅腔容积：1400~1500ml
  • 颅内压
    • 颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力
    • 正常值
      • 成人：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）
      • 儿童：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）
    • 测量方法：腰椎穿刺、脑室穿刺、颅内压监护
  • 颅内压增高
    • 定义
      • 颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征
    • 原因
      • 颅内占位性病变挤占了颅内空间
        • 颅内血肿、脑肿瘤、脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注
      • 脑组织体积增大
        • 颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿
      • 脑脊液循环和（或）吸收障碍
        • 梗阻性脑积水或交通性脑积水
      • 脑血流过度灌注或静脉回流受阻
        • 脑肿胀、静脉窦血栓等
      • 先天性畸形使颅腔的容积变小
        • 狭颅症、颅底凹陷症等
    • 颅内压调节与代偿
      • 血压
        • 收缩期：增高
        • 舒张期：下降
      • 呼吸
        • 呼气：增高
        • 吸气：下降
      • 调节
        • ＞70mmH2O：脑脊液分泌↓，吸收↑
        • ＜70mmH2O：脑脊液分泌↑，吸收↓
        • 允许颅内压增加的临界容积：5%，超过此范围，颅内压开始升高
        • 颅腔内容物增大或缩减超过颅腔容积8~10%→严重颅内压增高
    • 病理生理
      • 影响增高的因素
        • 年龄
          • 婴幼儿及小儿颅缝未闭合或尚未牢固融合，颅内压增高何时颅缝裂开而相应地增加颅腔容积，从而缓和或延长了病情的进展
          • 老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故病程也较长
        • 病变扩张速度
          • 体积压力反应（VPR）
            • 当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降
              • Langlitt试验
            • 若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降
        • 病变部位
          • 中线部位、颅后窝
            • 容易阻塞脑脊液循环通路→梗阻性脑积水（颅内压增高症状突出）
          • 大静脉窦
        • 伴发脑水肿程度
          • 炎症性反应、寄生虫、结核
        • 全身系统疾病
          • 尿毒症、酸碱失衡、肺感染、高热等→继发脑水肿→颅内压增高
      • 颅内压增高后果
        • 脑血流量的降低
          • 脑缺血甚至脑死亡
          • 颅内压增高→灌注压↓，低于5.3kpa（40mmH2O）时→脑缺血
          • 颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止→严重的脑缺血状态，甚至出现脑死亡
        • 脑移位和脑疝
        • 脑水肿
          • 影响脑的代谢和血流量而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高
          • 血管源性脑水肿
            • 液体的积聚在细胞外间隙
            • 多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期
            • 是由于毛细血管通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致
          • 细胞毒性脑水肿
            • 液体的积聚在细胞膜内
            • 可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞和胶质细胞内所致，但没有血管通透性的改变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期
        • 库欣反应
          • 颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，称为库欣反应
          • 这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显
        • 胃肠功能紊乱及消化道出血
          • 与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关
        • 神经源性肺水肿
          • 发生率高达5％～10％，是由于下丘脑、延髓受压导致
          • 肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液
• 颅内压增高
  • 类型
    • 根据增高范围
      • 弥漫性
        • 颅腔内各部位及分腔之间压力均增高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位
      • 局灶性
        • 颅内局限的扩张性病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位
    • 病变进展速度
      • 急性
        • 发展快，症状体征严重，生命体征变化剧烈
      • 亚急性
        • 较快，不紧急、轻或不明显
        • 亚急性出血（半个月以上）
      • 慢性
        • 发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏
  • 常见病因
    • 颅脑损伤
    • 颅内肿瘤
    • 颅内感染
    • 脑血管疾病
    • 脑寄生虫病
    • 颅脑先天性疾病
    • 良性颅内压增高
    • 脑缺氧
  • 临床表现
    • 头痛
      • 颅内压增高最常见的症状之一，随颅内压的增高而进行性加重
    • 呕吐
      • 头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐
    • 视神经乳头水肿
      • 表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张
    • 意识障碍及生命体征变化
      • 可出现嗜睡，反应迟钝
      • 严重病例出现昏迷，伴有瞳孔散大、发生脑疝
      • 生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态，甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡
    • 其他症状和体征
      • 头晕，猝倒，头皮静脉怒张
      • 在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起
  • 诊断
    • CT
    • MRI
    • DAS
    • X线
      • 可见颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等
    • 腰椎穿刺
    • 颅内压监测
  • 治疗原则
    • 一般处理
      • 留院观察
      • 颅内压监测
      • 频繁呕吐：禁食（防吸入性肺炎）
      • 不能进食：补液、注意电解质、酸碱平衡
    • 病因治疗
      • 占位性病变：首先考虑作病变切除术
        • 位于大脑非功能区的良性病变，争取作根治性切除
        • 不能根治的病变应作大部切除，部分切除或减压术
      • 脑积水：可行脑脊液分流术
        • 将脑室内液体通过导管分流入蛛网膜下腔、腹腔或心房
      • 颅内压增高引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理
    • 药物治疗降低颅内压
      • 常用的口服药物
        • 氢氯噻嗪25～50mg，每日1次
        • 乙酰唑胺250mg，每日3次
        • 氨苯蝶啶50mg，每日3次
        • 呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次
        • 50％甘油盐水溶液60ml，每日2～4次
      • 常用的注射制剂
        • 20％甘露醇250ml，快速静滴，每日2～4次
        • 20％尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2～4次
        • 呋塞米20～40mg，肌肉或静脉注射，每日1～2次
        • 浓缩血浆100～200ml，静脉注射；20％人血清清蛋白20～40ml静脉注射
    • 激素
      • 地塞米松：5~10mg，静注或肌肉注射，每日2~3次
      • 氢化可的松100mg，静脉注射，每日1～2次
      • 泼尼松5～10mg，口服，每日1～3次
    • 冬眠低温疗法或亚低温疗法
      • 有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量
      • 防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压起一定作用
    • 脑脊液体外引流
    • 巴比妥治疗
      • 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低
    • 抗生素治疗
      • 控制颅内感染或预防感染
    • 过度换气
    • 对症治疗
      • 疼痛者：镇痛剂
      • 烦躁病人：镇静剂
      • 抽搐者：抗癫痫治疗
• 脑疝
  • 概念
    • 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征
  • 分类
    • 小脑幕切迹疝/颞叶钩回疝
    • 枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝
    • 大脑镰下疝/扣带回疝
  • 病因
    • 各种颅内血肿
    • 大面积脑梗死
    • 颅内肿瘤
    • 颅内脓肿、寄生虫病、各种肉芽肿性病变
    • 医源性因素
  • 病理学
    • 脑干缺血、出血、动眼神经麻痹、枕叶缺血、脑积水
  • 临床表现
    • 小脑幕切迹疝
      • 颅内压增高的症状
      • 瞳孔改变
      • 运动障碍
      • 意识改变
      • 生命体征紊乱
    • 枕骨大孔疝
      • 严重颅内压增高
      • 生命体征改变出现早
      • 意识、瞳孔改变晚
      • 四肢肌张力减低、肌力减退
    • 大脑镰下疝
      • 患侧大脑半球内侧面受压部位的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍
  • 治疗
    • 抢救时首选降低颅内压：脱水、利尿等
    • 明确诊断，CT成像、MRI 、造影
    • 开颅去除病因
    • 对症治疗
    • 姑息治疗
      • 侧脑室外引流术
      • 脑脊液分流术
      • 减压术