外科22、颈部疾病：甲状腺

《外科学》第22章：颈部疾病（甲状腺） 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科22、颈部疾病：甲状腺

• 生理解剖
  • 喉上喉返异同点
    • 同：都从迷走N发出；都与甲状腺功能密切；损伤出现一些相同症状
    • 异
      • 从迷走N发出的部位不同；损伤产生不同症状
        • 喉上：音调降低、饮水呛咳
        • 喉返：声音嘶哑
  • 淋巴
    • 中、上部淋巴→气管旁淋巴结、喉前淋巴结、气管前淋巴结
    • 向下→颈深下淋巴结
    • 颈部中央区淋巴结可为甲状腺癌好转发部位，可做预防性清扫
  • 生理功能：合成、贮存和分泌甲状腺素
• 单纯性甲状腺肿
  • 病因
    • 甲状腺素原料（碘）缺乏
      • 地方性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿
    • 甲状腺素需要量增高
      • 生理性甲状腺肿-青春发育期、妊娠期、绝经期的妇女
    • 甲状腺素合成和分泌的障碍
  • 临床表现
    • 女性多见，一般无全身症状
    • 甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动
    • 周围器官压迫症状：气管、食管、喉返神经
    • 继发甲亢或恶变
  • 诊断
    • 临床表现
    • 超声
  • 治疗
    • 生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗
    • 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或左甲状腺素钠片
    • 手术治疗指征
      • 因气管、食管或喉返神经受压迫引起临床症状者
      • 胸骨后甲状腺肿
      • 巨大甲状腺肿影响生活和工作者
      • 结节性甲状腺肿继发甲亢者
      • 结节性甲状腺肿疑有恶变者
• 甲亢外科治疗
  • 概述
    • 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称
  • 分类
    • 原发性甲亢
      • 又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等
      • 无原发性结节
      • 好发于青年人
      • 症状重：T3、T4可升高3~4倍
    • 继发性甲亢
      • 又称毒性多结节性甲状腺肿等
      • 有原发结节：明显、大
      • 好发于中老年
      • 症状轻：T3、T4升高1~2倍
    • 高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等
  • 临床表现
    • 症状
      • 性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动
      • 怕热、多汗、皮肤潮湿
      • 食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳
      • 心悸、脉快有力、脉压增大
      • 内分泌紊乱（如月经失调）
    • 体征
      • 甲状腺肿大+眼部体征
  • 诊断
    • 基础代谢率测定
      • 脉压、脉率测定
      • 基础代谢率=（脉压+脉率）-111
        • 正常值：±10%
        • 轻度甲亢：+20~30%
        • 中度甲亢：30~60%
        • 重度甲亢：+60%
    • 甲状腺摄131 I率的测定
      • 甲状腺吸131I 率 ：2小时＞25%， 24小时＞50%
    • 血清中T3和T4含量的测定
  • 治疗
    • 药物治疗
    • 手术治疗
    • 碘131
  • 手术治疗
    • 手术指征
      • 继发性甲亢和高能腺瘤
      • 中度以上原发性甲亢
      • 腺体大有压迫症状的甲亢，胸骨后甲状腺肿
      • 甲亢复发或不能长期坚持服药者
      • 妊娠早、中期上具有上述指征者均应考虑手术，且不需要停止妊娠
    • 手术禁忌症
      • 青少年病人
      • 症状轻者
      • 老年病人、严重器质性疾病等不能耐受手术者
    • 术前准备
      • 目的：降低基础代谢率，增加手术安全性
      • 一般准备
        • 包括镇静、安眠、对于心率快的患者口服普萘洛尔（心得安）、心衰患者可以应用洋地黄制剂
      • 术前检查
        • 除了全面体格检查和必要的化验外，还行包括颈部摄片，了解气管是否有移位、心电图检查、喉镜检查、BMR，了解甲亢程度
      • 药物准备
        • 凡不准备实施手术，禁用碘剂
        • 抗甲状腺药物联合碘剂（复方碘化钾溶液）口服
        • 单独碘剂（复方碘化钾溶液）口服：症状不重、继发甲亢和高功能腺瘤的病人
        • 服用β受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂，在单独使用碘剂或联合硫脲类药物不能耐受或者效果不好时，服用β受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂，做术前准备
        • 药物
          • 硫脲类（最常用）
            • →症状得以控制→服用两周碘化钾→手术
            • 作用机制
              • 抑制甲状腺激素合成（TSH分泌增多→腺体增生、肿大、组织脆而动脉性充血）
                • 手术出血风险增加
            • 分类
              • 硫氧嘧啶类：起效快，副作用大
              • 咪唑类：起效慢，作用强，副作用小
              • 肝功能损伤、突眼、粒细胞↓、ANCN相关血管炎等
          • 碘及碘化物（复方碘化钾溶液）
            • 抑制甲状腺激素的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体血流减少，质地缩小、变硬
              • 减少血流，降低风险
          • 放射性碘（碘131等）
          • β受体阻断药（普萘洛尔等）
    • 手术和术后注意事项
    • 并发症
      • 术后呼吸困难和窒息
        • 出血及血肿压迫气管
        • 喉头水肿
        • 气管塌陷
        • 双侧喉返神经损伤
      • 喉返神经损伤
        • 喉返神经含有支配声带的运动纤维
          • 一侧损伤，声嘶
          • 双侧损伤，失音、严重的呼吸困难，甚至窒息
          • 暂时性（3-6个月）/永久性损伤
      • 喉上神经损伤
        • 紧贴甲状腺上极走行，分上下的内外支，内支感觉支，分布于喉黏膜受伤后，引起饮水呛咳
        • 外支，运动支，支配环甲肌，损伤声音低顿
      • 甲状旁腺功能减退
        • 误切
        • 血运障碍
      • 甲状腺危象
        • 概述
          • 是甲亢的严重并发症，危象的发生与手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制以及手术应激有关
          • 高热（>39°C）、脉快（>120次/分）、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等
          • 死亡率20%-30%
        • 治疗
          • 一般治疗：镇静、降温
          • 碘剂
          • 肾上腺素能阻断剂
          • 氢化可的松
• 甲状腺炎
• 甲状腺瘤
  • 概述
    • 最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女
  • 临床表现
    • 颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑
    • 多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至
    • 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别
    • 有恶变可能，早期手术
  • 治疗
    • 早期包括腺瘤的病侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除
• 甲状腺癌
  • 概述
    • 最常见的甲状腺恶性肿瘤，全身肿瘤的1%
  • 病理分型
    • 乳头状癌
      • 占成人甲状腺癌的95%以上和儿童甲状腺的全部
      • 多见于30~40岁女性
      • 常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺
      • 颈淋巴结转移早，常见
      • 分化好、恶性程度低、预后好
    • 滤泡状腺癌
      • 常见于50岁左右中老年人
      • 有血管侵犯倾向，血运转移为主：肺、肝、骨、中枢
      • 颈淋巴结转移：少，10%
      • 分化好，恶性程度中等，预后较乳头状癌差
      • 乳头状癌和滤泡腺癌统称为分化型甲状腺癌
    • 分化型甲状腺癌
    • 髓样癌
      • 来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）
      • 可经淋巴和血行转移
      • 有家族史
      • 恶性程度中等，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好
    • 未分化癌
      • 多见于70岁左右老年人
      • 颈淋巴结转移：早，50%
      • 局部浸润：气管、食管、喉返神经等
      • 血行转移：易，肺、骨等
      • 分化差，恶性度高，预后差，平均存活3~6月，一年存活率仅5~15%
  • 临床表现
    • 甲状腺肿大或结节
      • 为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，随吞咽移动
    • 压迫或浸润症状
      • 大的肿瘤常压迫气管，使气管移位，不同程度的呼吸障碍症状
      • 肿瘤侵犯气管时，产生呼吸困难或咯血
      • 肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍
      • 肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑
    • 远处转移表现
      • 肺、骨
    • 髓样癌患者
      • 能产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺等等，病人可有腹泻、面部潮红、多汗等类癌综合症表现
  • 诊断
    • 临床表现
    • B超
      • 提示良性
        • 纯囊性结节
        • 由多个小囊泡占据50%以上结节体积，呈海绵状改变的结节
      • 提示恶性
        • 实性低回声结节
        • 结节内血供丰富（TSH正常情况下）
        • 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如
        • 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶
        • 同时伴有颈部淋巴结影像异常改变
        • 弹性B超提示结节硬度4级以上
    • CT（增强）检查
      • 了解肿瘤积累的器官和程度
      • 了解颈部淋巴结部位、大小、周围组织及血管的关系
      • 特殊部位淋巴结转移（纵隔、咽旁）
      • 肺转移
    • 细针穿刺细胞学检查
    • 血清降钙素测定
  • 临床分期
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 首选、最基本方法
      • 腺叶切除+峡部切除/全甲状腺切除
        • 最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除
          • 无颈部放射史
          • 无远处转移
          • 无甲状腺外侵犯
          • 无其他不良病理亚型
          • 肿块直径小于1cm
          • 指征：满足以上全部条件
        • 最大切除范围：全/近甲状腺切除
          • 颈部有放射史
          • 已有远处转移
          • 双侧癌结节
          • 甲状腺腺外侵犯
          • 肿块直径大于4cm
          • 不良病理亚型
          • 双侧颈部多发淋巴结转移
          • 明确的甲状腺癌，有以上任何一条指征者
      • 颈淋巴结清扫
        • 最小范围：中央区淋巴结清扫
        • 清扫范围：临床淋巴结阳性病人依据器官受累程度和淋巴结转移的范围
        • 术式
          • 改良颈淋巴结清扫
          • 根治性颈淋巴结清扫
          • 扩大根治性颈淋巴结清扫
          • 选择性颈淋巴结清扫
          • 保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的情况
    • 放射性核素治疗：131I
      • 分化型甲状腺癌术后，远处转移
      • 局部侵袭较重、淋巴结转移较多、远处转移的全/近全甲状腺切除的分化型甲状腺癌患者
        • 清甲治疗
        • 清灶治疗
    • TSH抑制治疗
      • 服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺素）
    • 放射外照射治疗
      • 未分化甲状腺癌
• 甲状腺结节
  • 诊断和处理原则
    • 良性多发结节甲功正常者，无压迫症状者，观察、多不考虑手术
    • 甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人，应警惕，多考虑手术。甲状腺癌家族史，尤其是髓样癌需警惕。
    • 超声是首要检查手段，细针抽吸细胞学检查是术前最准确手段，决定是否手术
    • 初次诊断考虑良性病例，三个月后复查。可疑结节需要手术治疗的术中快速病理检查
  • 诊断
    • 病史
    • 体格检查
      • 明显孤立结节
    • 血清学检查
      • 甲状腺球蛋白水平：腺肿大小
      • TSH水平：结节良恶
      • 降钙素水平＞100pg/ml：提示髓样癌
    • 超声检查
      • 可发现2mm结节
      • 大小、形态、边界、回声情况、血供情况、良恶性
    • 核素显像
    • 针吸涂片细胞学检查
  • 如何确定手术范围
    • 单侧 or 全切除
    • 中央区清扫 or 中央区+外侧区清扫
    • 应根据病灶大小，分布，数量，淋巴结转移情况，有无腺体外侵犯选择术式
  • 处理
    • 甲状腺可疑结节：穿刺；病检+基因检测
    • 可疑淋巴结：穿刺；病检+洗脱液Tg检测
• 甲状旁腺功能亢进的外科治疗
  • 解剖生理
    • 促进骨质吸收和骨的转换，动员骨钙入血，升高血钙
    • 肾小管对钙的重吸收增加，抑制磷的重吸收，高血钙
  • 病理
    • 原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌
    • 甲状旁腺腺瘤：中单发腺瘤约占80%，多发性约1%～5%
    • 甲状旁腺增生：约占12%，4枚腺体均受累
    • 腺癌仅占1%～2
  • 临床表现
    • I型：骨型
      • 最为多见，以骨病为主
      • 病人可诉骨痛，易于发生骨折
      • 骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处
    • II型：肾型
      • 以肾结石为主
      • 在尿路结石病病人中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症
    • III型
      • 为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石
    • 其他症状
      • 消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛
  • 诊断
    • 实验室检查
      • 血钙测定
        • 早期血钙大多增高，对诊断最有意义
      • PTH测定
      • 测定血清PTH以及血钙可将患者分为
        • 原发性甲旁亢需手术治疗
        • 高钙原因需进一步检查
      • 血磷测定
      • 尿中环腺苷酸cAMP
    • 定位检查
      • 超声检查
      • 子主题
      • 核素显像
  • 治疗
    • 甲状旁腺腺瘤
      • 原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好
    • 甲状旁腺增生
      • 甲状旁腺次全切除：即切除3枚腺体，保留1/2枚腺体
      • 切除所有4枚甲状旁腺：同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用
    • 甲状旁腺癌
      • 作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织