导图社区 妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病,妊娠,分娩期心脏血管方面的变化,妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响,对胎儿的影响。评估与咨询,常见并发症,处理。
编辑于2022-06-23 16:52:18妊娠合并心脏病
妊娠、分娩期心脏血管方面的变化
妊娠期
主要表现在总血容量、心排出量逐渐增加,至妊娠32-34周达高峰;心率也逐渐增加,至妊娠晚期每分钟平均增加10-15次。
分娩期
每次宫缩时有250-500ml液体被挤入体循环,同时有血压增高,脉压增宽及中心静脉压升高。
产褥期
产后3日内仍是心脏负担较重的时期,除子宫收缩使一部分血液进入体循环外,妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
妊娠合并心脏病 的种类及 其对妊娠的影响
结构异常性心脏病
先天性心脏病
左向右分流型 先天性心脏病
房间隔缺损
缺损面积< 1cm2者多无症状,仅在体检时被发现,多能耐受妊娠期及分娩; 若缺损面积较大,在左向右分流基础上形成肺动脉高压,妊娠及分娩加重肺动脉高压,使原来的左向右分流逆转为右向左分流出现青紫,极易发生心力衰竭。 房间隔缺损面积> 2cm2者,最好手术矫正后再妊娠。
室间隔缺损
缺损面积< 1.25cm2,分流量小,既往无心衰史,也无其他并发症者,较少发生肺动脉高压和心力衰竭,一般能顺利度过妊娠与分娩。 缺损面积较大,且未行手术修补者,易出现肺动脉高压和心力衰竭,且心内膜炎的发生率也较高,应禁止妊娠,若意外妊娠,也应于妊娠早期行人工流产。
动脉导管未闭
未闭动脉导管口径较小,肺动脉压正常者,一般无症状,可继续妊娠至足月。 较大分流的动脉导管未闭,妊娠前未行手术矫治者,由于大量动脉血流向肺动脉,肺动脉高压使血液逆转出现发绀和心力衰竭。若妊娠早期已有肺动脉高压或有右向左分流者,建议终止妊娠。
右向左分流型 先天性心脏病
法洛四联症
包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大,是最常见的发绀性心脏病。这类心脏病妇女不宜妊娠,若已妊娠也应尽早终止,经手术治疗后,心功能为I-II级者,可在严密观察下继续妊娠。
艾森门格综合征
也称肺动脉高压性右向左分流综合征。
无分流型 先天性心脏病
肺动脉瓣狭窄
轻度狭窄者,能度过妊娠及分娩期。 重度狭窄者,可发生右心衰竭,因此,严重肺动脉瓣狭窄宜于妊娠前行手术矫治。
主动脉缩窄
马方综合征
患本病妇女应劝其避孕,妊娠者若超声心动检查发现主动脉根部直径> 40mm,应劝其终止妊娠。
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄,患者可以耐受妊娠。 中、重度的二尖瓣狭窄,患者应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄,已妊娠者宜早期终止妊娠。
二尖瓣关闭不全
由于妊娠外周阻力下降时,二尖瓣返流程度减轻,故单纯二尖瓣关闭不全者,一般情况下能较好耐受妊娠,但风湿性二尖瓣关闭不全患者约半数合并二尖瓣狭窄。
主动脉瓣狭窄及关闭不全
一般可以耐受妊娠。 主动脉瓣狭窄增加左心射血阻力,严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
心肌炎
急性心肌炎病情控制良好者,可在密切监护下妊娠。心肌严重受累者,妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。
功能异常性心脏病
包括各种无心血管结构异常的心律失常。决定是否妊娠和选择终止妊娠时机与方式,并请专科医生协助鉴别诊断及针对性治疗。
妊娠期特有的心脏病
妊娠期高血压疾病性心脏病
以往无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇,突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭,称为妊娠期高血压疾病性心脏病。 系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血粘度增加等因素加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。 及时诊治,常能度过妊娠期及分娩期,产后病因消除,病情会逐渐缓解,多不遗留器质性心脏病变。
围产期心脏病
指既往无心血管疾病病史的孕妇,在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病,表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。 确切病因不清,可能与病毒感染、免疫、高血压,肥胖,营养不良及遗传等因素有关。 主要表现为呼吸困难,心悸,咳嗽,咳血,端坐呼吸、胸痛,肝大、水肿等心力衰竭症状。可出现器官栓塞症状。曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者,应避免再次人生。
对胎儿的影响
流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息
诊断
妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史,或曾有风湿热病史。
有劳力性呼吸困难,经常性夜间端坐呼吸、咯血,经常性胸闷,胸痛等症状。
有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律及交替脉等。
心电图有严重心律失常,如心房颤动,心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变
X线检查显示心脏显著扩大,尤其个别心腔扩大。
超声心动图是心肌肥厚、瓣膜运动异常,心内结构畸形。
心功能分级
I级
一般体力活动不受限制。
II级
一般体力活动轻度限制
III级
一般体力活动明显限制
IV级
一般体力活动严重限制
评估与咨询
可以妊娠
心脏病变较轻,心功能I-II级且既往无心力衰竭史,亦无其他并发症,妊娠风险低级别者。
不宜妊娠
心脏病变复杂或较重,心功能III-IV级,有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者。
常见并发症
心力衰竭
早期表现
轻微活动后即出现胸闷、心悸?气短。
休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次。
夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气。
肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。
感染性心内膜炎
最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现。
缺氧和发绀
静脉栓塞和肺栓塞
恶性心律失常
处理
妊娠期
决定能否继续妊娠
凡不宜妊娠的心脏病孕妇,妊娠早期建议行治疗性人工流产,最好实施麻醉镇痛。对有结构异常性心脏病者应给予抗生素预防。
加强孕期保健
产前检查的频率
自妊娠早期开始进行产前筛查,并告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症,建议在二级以上妇产专科或综合医院规范进行孕期保健。
产前检查内容
除常规的产科项目外,应增加评估心功能的检查,并询问患者的自觉症状,加强心率和心肺的听诊。
胎儿监测
妊娠期进行胎儿心脏病的筛查,发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止妊娠;妊娠28周后进行胎儿脐血流、羊水量和N S T等监测。
防治心力衰竭
休息
保证充分休息,避免过老及情绪激动。
饮食
整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充,妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制是食盐量,一般每日食盐量不超过4-5g。
预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因
防止上呼吸道感染,纠正贫血,治疗心律失常。
动态观察心脏功能
定期进行超声心动图检查,测定心脏射血分数,每分心排出量、心脏排血指数级室壁运动状态,判断随妊娠进展的心功能变化。
心力衰竭的治疗
根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。 不主张预防性应用洋地黄,早期心力衰竭者,应给予排泄快快的制剂,以防止药物在体内蓄积,在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应,可临床效果减量。不主张用饱和量,以备随着孕周增加,心力衰竭加重时抢救用药。
终止妊娠的时机
心脏病妊娠风险低,且新功能以及者可以人生只猪乐。
妊娠风险较高,但新功能一级的心脏病患者可以认识至32到36周终止妊娠,但必须严密监测,必要时可做提前终止妊娠。
属妊娠经济的严重心脏病患者一旦诊断需尽快终止妊娠。
分娩期
经阴道分娩
第一产程
安慰及鼓励产妇消除紧张情绪,无分娩阵痛者适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意生命体征,产程开始后,即应给予抗生素预防感染。
第二产程
要避免用力屏气加腹压,应行会阴切开术,胎头吸引术或产钳助产术,尽力可能缩短第二产程。
第三产程
胎儿娩出后,产妇腹部放置沙袋,以防腹压骤降而诱发心力衰竭。为防止产后出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭,可静脉注射或肌内注射缩宫素。
剖宫产
对有产科指征及心功能III-IV级者,均应选择剖宫产。心脏病妊娠风险分级高但心功能II级者,也考虑择期剖宫产。结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1-2日。术中娩出胎儿后,腹部沙袋加压,缩宫素预防产后出血。术后应限制每天液体入量和静脉输液速度,并继续使用抗生素预防感染,5-10日。术后应给予有效镇痛,以减轻疼痛引起的应激反应。
产褥期
心脏病妊娠风险低且心功能I级者建议哺乳。 对于疾病严重的心脏病产妇,即使心功能I级,也建议人工喂养。 华法林可以分泌至乳汁中,长期服用者建议人工喂养。
最危险的三个时期,妊娠32-34周、分娩期、产后3日内。