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麻醉
术前评估
ASA
1
身体心理健康
麻醉耐受
2
系统性疾病，功能受限，高血压，糖尿病
一般麻醉耐受
3
严重系统性疾病，功能不全，糖尿病伴心血管疾病，心肌梗死史
麻醉耐受力弱
4
严重系统性疾病，威胁生命，心力衰竭，不稳定心绞痛
麻醉手术风险很大
5
濒临死亡，随时生命危险，主动脉破裂，脑出血颅内高压
麻醉手术风险极大
6
脑死亡
器官移植
评估
总体评估
自身情况
经济，年龄性别
全身
营养、发育
疾病
手术风险
心血管系统
心功能
体力活动试验
普通劳动无心慌气促
用力劳动就心慌气促
轻度劳动就心慌气促
活动就心慌气促
摒气试验
30s以上
20以上
10以上
10以下
4级（越大越弱）
心功能正常
心功能差
心功能不全
心力衰竭
心率失常
CRI（cardiac risk index）
四级（越大死亡率越高）
高血压
控制在180/110
冠心病
高风险
新发心肌梗死
6周
中风险
近期发心肌梗死
》6周且《3个月
低风险
呼吸系统
评估方法
肺功能损坏
疾病
肺部疾病
支气管疾病
上腹部/胸部手术
长期吸烟
戒烟8周
用药
镇静
安定，减少恐惧
苯二氮卓
地西泮
a2肾上腺素受体抑制剂
右美托咪定
镇痛
减少疼痛
吗啡
腺体分泌
抑制，预防药物毒性作用
抗胆碱
阿托品、米达唑仑、盐酸戊已归醚
胃酸分泌
h2受体阻断剂
西米替丁
H+—K+—ATP酶抑制剂
奥美拉唑
神经
消除/减弱一些不利反射
麻醉前准备
https://max.book118.com/html/2021/0630/8112004032003115.shtm
局部麻醉
毒性
毒性
中枢系统
初期
眩晕，口周麻木，耳鸣，视物不清
发展
昏迷，意识丧失，肌颤
并发
呼吸抑制，酸中毒
心血管系统
初期
中枢间接，心率加快，高血压
发展
血管扩张，心肌收缩力降低，心排出量减少，低血压，心律减慢
后期
广发血管广泛扩张，心脏骤停
过敏反应
皮肤红斑，荨麻疹，咽喉水肿，休克
预防
术前麻醉评估与准备
低蛋白血症
预防性药物
心电图
术中剂量控制和操作
看回推
间隔长时间
剂量逐渐增加（防止针不进血管）
分类
表面麻醉
粘膜下浅表神经
局部浸（jin4）润麻醉
组织内神经
区域阻滞麻醉
手术区四周及基底
周围神经阻滞麻醉
适应症
局限于某一或某些神经干/从支配范围，且阻滞时间满足手术需要
儿童/精神疾病，在基础麻醉/全身麻醉下可行
禁忌症
凝血障碍
血友病，凝血药
感染、肿瘤、严重畸形
药物过敏
椎管内麻醉
蛛网膜下隙阻滞
适应症
下腹/盆腔手术
肛门/会阴手术
下肢手术
分娩镇痛
操作
侧卧屈膝位
L2~L3,L4~l5,l3~l4
利多卡因/普鲁卡因皮内皮下棘间韧带逐层浸润
穿刺方法
直入穿刺
拇指示指固定皮肤，棘突间隙垂直进针，注意阻力变化，两次（黄韧带+硬脊膜）落空感，到蛛网膜下隙
侧入穿刺
棘突间隙这点旁1.5cm局部浸润，针与皮肤75°，避开棘上及棘间韧带
拔出针芯，有脑脊液流出
若无，则压迫颈静脉/让别人摒气/旋针180/注射器缓慢抽吸
并发症
头痛
抽脑脊液，颅内低压，颅内血管扩张
尿潴留
神经并发症
脑膜炎，蛛网膜炎
硬脊膜外阻滞
操作
适应症
颈到足（除胸外）
侧卧位/坐位
棘突间隙，靠近下棘突上缘，做皮丘，再深层浸润（防反射肌紧张)
手术需要选择穿刺点
穿刺
直入
棘突间隙，脊柱正中矢状线垂直进针，后同蛛网膜下隙阻滞，破黄韧带，到硬脊膜外间隙。
侧入
同蛛网膜下隙，针与皮肤55-75°
置管
穿刺点皮肤到硬膜外隙距离=穿刺针全长-针柄到皮肤距离
一手退针，一手固定导管
阻力消失（导管尾端注射器注入少量生理盐水，无阻力，回吸无血，无脑脊液），负压现象（盐水反而被吸）
注意事项
导管和针一起拔
导管越过针斜口，遇到阻力，重新插
回血，触及脑膜外筋脉从，用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，仍然有,重插
患者体感异物/弹跳，提示到达脊神经从，重插
全身麻醉
药
吸入麻醉药
七氟烷
麻醉诱导与维持
呼吸抑制
恩氟烷
异氟烷
地氟烷
氧化亚氮（笑气）
静脉麻醉药
丙泊酚
全麻诱导
老人，循环功能差的人
依托咪酯
全麻诱导
呼吸抑制
氯胺酮
肌肉松弛药
琥珀胆碱
去极化
全麻气管插管
效果短暂
呼吸暂停
顺式阿曲溴铵
非去极化
肌松维持
霍夫曼降解
不受肝脏影响
维库溴铵
罗库溴铵
镇痛药
芬太尼
镇痛比吗啡强100倍
呼吸抑制
吗啡
舒芬太尼
瑞芬太尼
并发症+处理
呼吸道梗阻
通气量不足
肌松药导致——拮抗药，呼吸辅助
低氧血症
反流
提前排空胃，提高胃碱性
苏醒延迟
停药90min后未苏醒
术中知晓
间断给予米达唑仑、吸入挥发麻醉药
低体温
恶性高热
麻醉剂+肌松药导致——丹曲林
气道管理
气管插管
围术期体温管理
低温
低于36°C
影响
能量代谢
代谢增强，耗氧量增加，CO2增加
循环
心肌收缩力降低，心排出量减少，外周血管收缩，心肌缺血概率提高
血液
凝血降低（血小板抑制，凝血因子，纤维蛋白减少），粘度升高（毛细血管静脉压高，血液流向组织液）
呼吸
呼吸抑制，浅、慢，甚至暂停
神经
降低中枢系统耗氧量，利于降低颅内压和颅脑保护
麻醉
增加麻醉药物效果，增加麻醉时间，增加肌松药，麻醉药效果
肝肾
肝肾功能降低
免疫
免疫降低，易于感染
保护
术前评估和预热
环境加温
体表加温
遮盖暴露部位
电热毯
辐射加热器
压力空气加热器
液体加温
加温输入液体及血液
封闭/半紧闭麻醉
高温
影响
能量代谢
代谢增强，耗氧量增加
循环系统
心率加快，心律失常，心肌缺血
呼吸系统
代偿性通气量增加
水、电解质、酸碱平衡失调
碱中毒
惊厥
高于40°
恶性高热
麻醉药物导致，治疗药物是曲马林
保护
术前评估
合适环境温度
手术室温度适宜
体表降温
降温毯，冰敷，究竟涂抹，冷盐水内灌
液体适温
输液，输血液
阿司匹林、乙酰氨基酚
恶性高热
曲马林
呼吸功能监测
呼吸功能一般监测
呼吸频率
10~16次/min
正常
》20次/min
呼吸抑制
》35次/min
呼吸衰竭
听诊叩诊
干湿啰音、哮鸣音
肺部病变
呼吸音对称
胸腔积液，气胸
通气功能
潮气量
气体量/每次呼吸
每分通气量
气体量/每min呼吸
CO2分压
氧合功能
动脉血氧分压
PaO2
物理溶解在动脉血浆里的氧气产生的张力
正常80~100
小气道功能
呼吸力
气道压力
肺顺应性
血流动力学监测
动脉血压
监测方法
无创
手动听诊
血压计
自动间断测压法
NIBP震荡技术：袖套内仪器感知放气过程中空气变化
有创
桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉
意义
心肌收缩力
组织灌注情况
左心室后负荷
中央静脉压
监测方法
CVP（center venous pressure）：上、下腔静脉到右心房入口处的压力
意义
心功能
血容量
静脉血管张力，回流量
右心室的回心血量及排出量
围术期液体治疗
循环血量评估
体液量分析
电解质、酸碱平衡紊乱
无创循环监测
心率
血压
尿量
脉搏血氧饱和度SpO2
SpO2波形随呼吸周期变化，提示血容量不足
有创血流动力学监测
中心静脉压
动脉压
肺动脉楔xie2压
肺动脉压力
心脏前负荷，有效循环血量
心排出量
其他
血红蛋白和血细胞比容
氧供情况，氧代谢障碍
围术期液体需要量
液体缺失
禁食期间丢失量
麻醉导致的血管扩张
生理需要
体重 液体需要量 第一个10kg 100ml/（kg*d） 4ml/（kg*h） 第二个10kg 50 2 之后每一个10kg 25 1
手术出血
手术创伤引起流向第三间隙，蒸发
创伤程度 液体损失量 小手术（疝修补术） 0~2ml/（kg*h） 中手术（胆囊切除术） 2~4 大手术（肠道切除术） 4~8
原则
优先补充血容量
术中失血处理
胶体（主）、晶体为主
合适溶液制剂
输液速度和顺序
麻醉后恢复室
离室标准
神志清醒
呼吸通畅，心率、血压正常
无疼痛躁动
运动体感恢复
并发症
呼吸
气道阻塞
通气不足
低氧血症
循环
高/低血压
心律失常
神经
苏醒延迟
术中知晓
恶心呕吐
躁动
低温寒战
肾脏
多尿、少尿
电解质代谢紊乱
休克
分类
低血容量
收缩压<70mmhg,下降大于40mmgh
脉压减少>20mmhg
中心静脉压<5cmH2O
肺动脉楔压<8mmhg
尿量<0.5ml/(kg*h)
心率>100次/min
过敏性
感染性（脓毒性）
补液后，上述数值未恢复正常
心源性
神经源性
监测
一般
神志
皮肤温度色泽
血压
脉率
尿量尿比重
血流
动力学监测
呼吸
氧供、氧耗
实验室
血气分析，凝血试验
表现
手术期间大出血、感染、过敏 出汗，兴奋，心率加快，脉压小，尿少， 冷漠，苍白，呼吸浅快，收缩压降低，尿少（休克进展期）
治疗原则
补充血容量
纠正酸中毒
心血管活性药物
去甲肾上腺素
多巴胺
多巴酚丁胺
呼吸管理
心脑肺复苏
心搏骤停
心脏突然丧失排血功能，而导致循环呼吸功能停止，全身缺血缺氧，临床死亡状态
意识丧失、动脉搏动消失等
CPCR复苏三阶段
基本生命支持
高质量CPR心肺复苏
30次按压，2次人工呼吸
除颤仪
高级生命支持
常用药物
肾上腺素
胺碘酮
治心律失常
利多卡因
治心律失常
碳酸氢钠
提高CO2，增加呼吸强度
复苏后治疗
疼痛诊治
定义
组织损伤/潜在组织损伤相关感觉、感情、认知、社会维度的痛苦体验
药物
阿片
吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼、哌替啶、地佐辛
非甾zai1体抗炎药和解热镇痛药
阿司匹林、布洛芬
五羟色胺
典坦类
抗癫痫
卡马西平，苯妥英钠
抗抑郁
阿米替林
外用镇痛
NSAIDs
急性疼痛治疗
镇痛药
病人自控给药
病人自行按压PCA装置给药
区域镇痛技术
椎管内/外周区域
其他技术
皮神经电刺激
预防性镇痛
防止中枢系统敏化
多模式
药物、辅助药物
镇痛技术