导图社区 胸部检查（肺和胸膜）
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胸部检查（肺和胸膜）
视诊
呼吸运动
特点
健康人，静息状态，呼吸运动稳定而有节律
男性和儿童，腹式呼吸，以膈肌为主，胸廓下部及上腹部活动度较大
女性，胸式呼吸，以肋间肌为主
表现
呼吸运动改变
肺或胸膜疾病，如肺炎、重症肺结核、胸膜炎等
胸壁疾病，如肋间神经痛，肋骨骨折等
胸式呼吸↓、腹式呼吸↑
腹膜炎、大量腹腔积液，肝脾肿大，腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期
胸式呼吸↑、腹式呼吸↓
(吸气性呼吸困难)三凹征
胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷
上呼吸道部分阻塞，如气管阻塞，气管肿瘤、异物等
气道阻塞→吸气时，胸内负压极度↑→吸气时间延长、三凹征
呼气性呼吸困难
下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病
气流呼出不畅→呼气用力↑→肋间隙膨隆、呼气时间延长
体位改变，如端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸
呼吸频率
静息，12-20次／min
呼吸、脉搏之比为1:4
新生儿，约44次／min
呼吸过速
定义
呼吸频率>20次／分
T ↑1℃， ↑4次/min
原因
发热、疼痛、贫血、甲亢进、心衰等
呼吸过缓
呼吸频率<12次／分
麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等
呼吸深度改变
呼吸浅快
呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹腔积液、肥胖等
肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等
呼吸深快
剧烈运动、情绪激动或过度紧张、严重代酸(库斯莫尔Kussmaul呼吸)
呼吸节律
潮式呼吸/陈－施(Cheyne-Stokes)呼吸
由浅慢渐变为深快，再由深快转为浅慢，之后一段呼吸暂停的周期性呼吸
周期30s~120s，暂停期5~30s
机制
呼吸中枢兴奋性↓→调节呼吸的反馈系统失常
CO2严重潴留→刺激呼吸中枢→兴奋性↑，呼吸恢复或加强
CO2↓→呼吸中枢兴奋性↓→呼吸减弱或暂停
中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高等
中毒，如酮症、巴比妥中毒等
间停呼吸/比奥(Biot)呼吸
有规律呼吸几次后，突然停止一段时间的周期性的间停呼吸
同潮式呼吸
抑制性呼吸
胸部剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂突发性抑制，表情痛苦，呼吸较正常浅而快
急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等
叹气样呼吸
一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声
神经衰弱、精神紧张或抑郁症
触诊
胸廓扩张度
方法
前胸廓扩张度
两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和手指置于前侧胸壁，嘱病人深呼吸，观察比较两手动度是否一致
后胸廓扩张度
两手置于病人背部，约第10肋骨水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推，嘱病人深呼吸，观察比较两手动度是否一致
胸廓前下部，动度较大，易检查
语音震颤(触觉震颤)
被检查者发声时，声波从喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起的共鸣振动，可被触及
左右手掌的尺侧缘或掌面，轻放于两侧胸壁的对称部位，用同等的强度重复发"yi"长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同
因素
气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好，发音强弱，音调高低，胸壁厚薄，支气管至胸壁距离
正常表现
正常成人，男性，消瘦者>儿童、女性，肥胖
前胸上部、右胸上部>前胸下部、左胸上部
语音震颤在两侧前后的上胸部、沿气管和支气管前后走向的区域——肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，肺底最弱
发音强、音调低、胸壁薄、支气管至胸壁的距离近，语音震颤强
减弱或消失
肺泡内含气量过多
慢性阻塞性肺疾病
支气管阻塞
阻塞性肺不张
大量胸腔积液或气胸
胸膜显著增厚粘连
胸壁皮下气肿
增强
肺泡内炎症，肺组织实变
大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等
接近胸膜的肺内巨大空腔，声波共鸣
空洞型肺结核、肺脓肿等
胸膜摩擦感
急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着，两层胸膜变粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，可检出
一般呼、吸两相均可触及
胸廓的下前侧部多见——胸廓动度最大
咳嗽不消失
叩诊
叩诊方法
间接、直接叩诊法
坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀
先查前胸，后查侧胸壁，最后背部
胸部稍向前挺，由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙，从上至下依次叩诊
侧胸壁，上举臂置于头部，自腋窝沿腋中线、腋后线叩诊，向下至肋缘
背部，向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙检查，至肺底膈活动范围
左右、上下、内外对比，注意叩诊音变化
影响因素
胸壁组织增厚→叩诊音变浊
如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等
胸壁骨骼支架较大→共鸣作用↑
肋软骨钙化，胸廓变硬→定界叩诊困难
胸腔内积液、肺内含气量、肺泡张力，弹性
正常叩诊音
胸部叩诊音
正常胸部，清音
与肺脏含气量、胸壁厚薄、邻近器官有关
前胸上部较下部，稍浊
肺上叶体积<下叶，含气量较少，上胸部肌肉较厚
右肺上部较左肺上叶，稍浊
右肺上叶<左叶，右侧胸大肌较左侧厚
背部较前胸部，稍浊
背部肌肉、骨骼层次较多
右侧腋下部，稍浊
肝脏影响
左侧腋前线下方，鼓音——Traube鼓音区
胃泡影响
肺界叩诊
肺上界(肺尖上界)
结构
内侧为颈肌，外侧为肩胛带
肺上界的外侧终点
斜方肌前缘中央部(清音)→向外侧，至清音变浊音
肺上界的内侧终点
斜方肌前缘中央部(清音)→向内侧，至清音变浊音
清音带宽度——肺尖宽度(Kronig峡)，4~6cm
右肺尖位置较低，右侧肩胛带肌肉较发达→右侧较左侧稍窄
肺上界变窄或叩诊浊音
肺结核、肺尖纤维性变，萎缩
肺上界变宽，叩诊稍呈过清音
肺前界
肺前界——心脏的绝对浊音界
右肺前界——胸骨线
左肺前界——胸骨旁线，4~6肋间隙
两肺前界间的浊音区扩大
心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大
两肺前界间的浊音区缩小
肺下界
两侧肺下界大致相同
平静呼吸，锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙
体型、发育情况
矮胖者——上升1肋间隙
瘦长者——下降1肋间隙
肺下界降低
慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂
肺下界上升
肺不张、腹内压升高(鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹等)
肺下界移动范围
实质
呼吸时，膈肌移动范围——肺下界最高、最低两点间的距离
锁骨中线和腋中线同肩胛线
肩胛线上肺下界的最低点
平静呼吸，肩胛线叩诊，得肺下界→深吸气后屏气，沿肩胛线向下，至清音变浊音
肩胛线上肺下界的最高点
平静呼吸，肩胛线叩诊，得肺下界→深呼气并屏气，由下向上，至浊音变清音
6-8cm，与肋膈窦有关
腋中线、腋后线的移动度最大
移动度减弱
肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等
肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等
肺组织炎症、水肿
移动度消失或无法叩诊
膈神经麻痹
大量胸水、积气，广泛胸膜增厚粘连
侧卧位的胸部叩诊
近床面胸部——一条相对浊音或实音带
该带上方区域——一粗略的浊音三角区，底向床面，尖向脊柱
腹腔脏器的压力影响→靠近床面一侧的膈肌升高
朝上一侧的肩胛角尖端处——一相对的浊音区，撤去枕头，浊音区消失
侧卧时脊柱弯曲→近床侧胸廓肋间隙增宽、对侧胸廓肋骨靠拢，肋间隙变窄
异常叩诊音
病变性质、范围大小、部位深浅
距胸部表面>5cm的深部病灶、<3cm的小病灶、少量胸水时，不易叩诊查见
浊音或实音
肺部大面积含气量↓
肺内不含气的占位病变
胸腔积液的积液区，胸膜增厚等
积液区下部，最明显，多呈实音
过清音
肺张力↓、含气量↑
鼓音
肺内空腔性病变
胸膜腔积气
空瓮音(金属性回响的鼓音)
空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑
张力性气胸
浊鼓音(兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音)
肺泡壁松弛，肺泡含量↓
经典
中等量积液，无胸膜增厚、粘连者，坐位
Damoiseau曲线
积液上界形成的一弓形线
最低点——对侧脊柱旁，最高点——腋后线上，向内下方下降
胸腔外侧腔隙较大、离肺门较远→液体承受阻力最小
Garland三角区
Damoiseau曲线与脊柱之间的一轻度浊鼓音的倒置三角区
Skoda叩响
前胸部叩诊，积液区浊音界上方、近肺门处的一浊鼓音区
原因——肺下部被积液推向肺门，肺组织弛缓所致
Crocco三角区
Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长，至健侧的肺下界线，并与脊柱组成的，位于健侧脊柱旁的，一三角形浊音区
底边为健侧的肺下界，大小与积液量有关
患侧积液将纵隔移向健侧移位所致
听诊
坐位或卧位
自上而下，肺尖→前胸→侧胸→背部
前胸——沿锁骨中线、腋前线
侧胸——沿腋中线、腋后线
背部——沿肩胛线
自上至下逐一肋间进行，在上下、左右对称的部位进行对比
正常呼吸音
气管呼吸音
空气进出气管发出的声音
粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相相似，胸外气管上面可听及
支气管呼吸音
吸入气在声门、气管或主支气管形成的湍流所产生的声音
似抬舌后经口腔呼气时发出的"ha"
呼吸音强而高调
吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙
吸气相较呼气相短，呼气音较吸气音强而高调
吸气——主动运动，吸气时声门增宽，进气较快
呼气——被动运动，声门较窄，出气较慢
喉部、胸骨上窝、背部C6~7，T1~2附近可听到
越靠近气管区，音响越强，音调越低
支气管肺泡呼吸音
兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音
吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高、较响亮
呼气音与支气管呼吸音相似，强度稍弱，音调稍低，管样性质少些，呼气相短些
吸气和呼气之间有极短暂的间隙，吸气相与呼气相大致相同
胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区T3、4水平，肺尖前后部可听及
肺泡呼吸音
空气在细支气管和肺泡内进出移动发出的声音
性质
一种叹息样的或柔和吹风样的"fu-fu"声
肺泡弹性变化、气流振动性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄等
大部分肺野可听及
音调相对较低
吸气——音响较强，音调较高，时相较长
呼气——音响较弱，音调较低，时相较短
呼气终止前，呼气声先消失
男性肺泡呼吸音>女性
男性，呼吸运动力量强，胸壁皮下脂肪少
儿童肺泡呼吸音>老年人
儿童，胸壁较薄，肺泡富有弹性
矮胖体型<瘦长体型
肺泡组织多，胸壁肌肉薄的部位，如乳房下部、肩胛下部，最强
乳房下部、肩胛下部>腋窝下部>肺尖及肺下缘区域
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
胸廓活动受限
呼吸肌疾病
压迫性肺膨胀不全
腹部疾病
肺泡内空气流量↓、肺内空气流速↓、呼吸音传导障碍
机体需氧量增加，呼吸加深加快
缺氧兴奋呼吸中枢
血液酸度增高，刺激呼吸中枢
双侧肺泡呼吸音↑
一侧肺胸病变，健侧肺代偿性呼吸加强
呼吸运动及通气功能↑、肺通气量↑、肺内空气流速↑
延长
下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄→呼气阻力↑
肺组织弹性减退→呼气驱动力↓
断续性
齿轮呼吸音，伴短促的不规则间歇
肺内局部性炎症或支气管狭窄
寒冷、疼痛和精神紧张——断续性肌肉收缩附加音——与呼吸运动无关
粗糙性
支气管黏膜轻度水肿、炎症浸润→不光滑或狭窄
异常支气管呼吸音/ 管样呼吸音
在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音
肺组织实变
实变范围越大、越浅，声音越强
肺内大空腔
空腔共鸣，清晰的支气管呼吸音
压迫性肺不张
胸腔积液，积液区上方闻及支气管呼吸音，较弱但遥远
异常支气管肺泡呼吸音
正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音
肺部实变区域较小，与正常含气肺组织混合存在
肺实变部位较深，被正常肺组织所覆盖
支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
啰音
呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在
类型
湿啰音/水泡音
吸气时，气体通过呼吸道内分泌物，形成的水泡破裂而产生
小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，吸气时突然张开、重新充气产生
断续而短暂，一次常连续多个出现
吸气或吸气终末明显
位置恒定，性质不易变
中、小湿啰音可共存
咳嗽后减轻或消失
分类
音响强度
响亮性湿啰音
啰音响亮、可带金属调
周围有良好的传导介质，如实变、空洞
空洞内壁光滑
非响亮性湿啰音
声音较低，感觉遥远
病变周围正常组织较多，传导过程逐渐↓
呼吸道腔径、渗出物
粗湿啰音/大水泡音
气管、主支气管或空洞部位，吸气早期多见
支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞、昏迷、濒死
中湿啰音/中水泡音
中等大小的支气管，吸气中期多见
支气管炎，支气管肺炎等
细湿啰音/小水泡音
小支气管，吸气后期多见
细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死等
特殊
Velcro啰音
弥漫性肺间质纤维化，吸气后期
音调高，似撕开尼龙扣带
捻发音
极细、均匀一致，高频率、高音调
吸气终末多见
细支气管、肺泡壁因分泌物而陷闭，吸气时重新充气所发出
细支气管和肺泡的炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等
分布范围
局限性湿啰音
局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等
两侧肺底湿啰音
肺淤血、支气管肺炎等
两肺野满布湿啰音
急性肺水肿、严重支气管肺炎
干啰音
气管、支气管或细支气管狭窄或阻塞→气体流经，形成湍流
炎症、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞、管外淋巴结或纵隔肿瘤压迫
持续时间较长，带乐性，音调较高
基音频率约300-500Hz
吸气及呼气均可听及，呼气更明显
强度和性质易变，部位易变，瞬间内数量可明显增减
主支气管以上大气道的干啰音，不用听诊器可听及——喘鸣强度和性质易变，部位易变，瞬间内数量可明显增减
音调高低
高调干啰音/哨笛音
音调高，基音频率>500Hz，呈短促的"zhi-zhi"声或带音乐性
呼气,音质呈上升性
源于小的支气管或细支气管
低调干啰音/鼾音
音调低，基音频率约100-200Hz
呈呻吟声或鼾声
气管或主支气管多见
双侧肺部
支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘
局限性
局部支气管狭窄、支气管内膜结核或肿瘤等
语音共振
用一般的声音强度重复发"yi"长音，喉部发音产生振动，经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及
非响亮清晰，音节含糊难辨
气管和大支气管附近最强，肺底弱
气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖，慢性阻塞性肺疾病
支气管语音
强度和清晰度↑
伴语音震颤增强，叩诊浊音，听诊病理性支气管呼吸音
胸语音
更强、更响亮，较近耳的支气管语音
言词清晰可辨，容易听及
羊鸣音
语音强度↑，性质改变，带鼻音性质，颇似“羊叫声＂
发yi-yi-yi音，听及a-a-a——提示羊鸣音
耳语音
正常，胸壁上听诊，仅能听及极微弱的肺泡呼吸音
病变，增强、清楚的音调，较高的耳语音
胸膜摩擦音
胸膜炎症、纤维素渗出
颇似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦听到的声音
呼吸两相均听到，十分近耳，吸气末或呼气初明显，屏气消失，随体位变动
深呼吸或听诊器加压，摩擦音强度↑
前下侧胸壁最多见，肺尖极少
胸肺体格检查
