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急救护理学
这是一篇关于急救护理学的思维导图，主要内容有严重创伤、环境及理化因素损伤、危重症患者评估与系统功能监测、急性中毒。
编辑于2022-07-17 23:22:52- 急救护理学
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急救护理学
严重创伤
概述
创伤分类
根据致伤因素分类
刺伤、火器伤、挤压伤
根据损伤类型分类
开放性损伤
闭合性损伤
按损伤部位分类
按受伤组织与器官的多少分类
创伤机制
闭合性损伤
爆炸伤
坠落及跳落伤
烧伤
刀伤
创伤后的病理生理变化
局部反应
红肿热痛，局部反应在伤后3-5日后趋于消退
全身反应
神经内分泌系统变化
代谢变化
免疫功能抑制，易继发感染
体温变化
易发生多器官功能不全
创伤评分系统
修正创伤评分
＞11分诊断为轻伤，＜11为重伤
CRAMS计分法
简明损伤分级法
AIS1为轻度伤
AIS2中度伤
AIS3较严重伤
AIS4为严重伤
AIS5为危重伤
AIS6为极重伤
损伤严重度评分
ISS＜16分，定为轻伤，死亡率较低
16～25分为重伤
＞25分为重伤
多发性创伤
病因与临床特点
病因
以交通事故最常见
临床特点
生理紊乱严重，伤情复杂且变化快，死亡率高
休克发生率高
严重低氧血症发生率高
容易发生漏诊和误诊
感染发生率高
多器官功能障碍发生率高
伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难
并发症发生率高
病情的评估与判断
初级评估
气道及颈椎保护
气道评估
保护颈椎
呼吸
循环
神经系统
AVPU法
暴露于环境控制
进一步评估
头面部评估
颈部评估
胸部平估
腹部评估
骨盆及外生殖器评估
四肢评估
检查后背部
救治与护理
救治原则和程序
遵循时间原则，分秒必争
VIPCO程序进行抢救
护理措施
现场救护
尽快脱离危险环境，排除可能继续造成伤害的原因
防止二次损伤
注意保暖
保存好离断肢体
切忌将离断肢体浸泡在任何液体中
伤口处理
保护伤口，减少感染
转运途中救护
院内救护
创伤气道的建立
循环支持，控制出血
保温和复温
监测生命体征
注重人性化关怀
防治感染
支持治疗
配合医生对各脏器损伤的治疗
信息沟通
严重危及生命的创伤救治与护理
严重颅脑损伤
即刻护理措施
吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸
动态监测患者生命体征变化趋势尤其是血压、心率的改变
建立静脉通路
预防脑疝发生
病情观察
肺压缩90%以上的液气胸、张力性气胸、大量血胸
即刻护理措施
给予吸氧
协助医生做好紧急胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流的准备
建立两条以上18G静脉通路
病情观察
连枷胸与反常呼吸
即刻护理措施
气管插管
补充血容量，纠正休克，防治感染
有效镇痛，胸部固定
必要时行急诊开胸手术
病情观察
腹部脏器破裂出血
临床表现
腹腔内或（腹膜后）出血，腹膜炎症状
即刻护理措施
吸氧，嘱患者禁食禁饮，不随意搬动患者
建立2路以上18G静脉通路，慎用止痛药
对所有有明显出血倾向的患者，在伤后三小时内遵医嘱尽早使用止血药
病情观察
血流动力学不稳定性骨盆骨折与股骨骨折
临床表现
血流动力学不稳定，出血，股骨干骨折
即刻护理措施
吸氧
对于低体温积极复温
骨盆及下肢固定，遵医嘱做好术前准备
病情观察
环境及理化因素损伤
中暑
病因与发病机制
病因
机体产热增加
机体散热减少
机体热适应能力下降
高温、高湿、无风环境
发病机制
热痉挛、热衰竭、热射病
病情评估与判断
病情评估
健康史
临床表现
先兆中暑
轻症中暑
重症中暑
热痉挛
是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛
热衰竭
热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合症
热射病
高热（直肠温度≥41℃）、无汗和神志障碍
辅助检查
血生化检查、动脉血气分析及尿常规检查
病情判断
救治与护理
现场救护
脱离高温环境
降温
医院内救护
热痉挛
轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉注射生理盐水溶液
热衰竭
迅速降温
当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液
热射病
降温
快速降温是治疗的首要措施
循环监测与液体复苏
连续监测血压，心率，呼吸频率，脉搏血氧饱和度，血气
连续监测每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压
液体复苏
首选晶体液
在尿量充足的情况下，第一个24小时输液总量可达6-10L左右
利尿
碱化尿液
血液净化
其他
保持呼吸道通畅，给予吸氧；适当应用抗生素预防感染；控制心律失常；纠正凝血功能紊乱
护理措施
即刻护理措施
心力衰竭给予半卧位
血压过低患者取平卧位
昏迷患者要保持呼吸道通畅
保持有效降温
现场降温
后送途中降温
病房内降温
密切观察病情变化
降温效果的观察
每15～30分钟测量一次肛温
并发症的监测
观察与高热同时存在的其他症状
对症护理
口腔护理
皮肤护理
高热惊厥护理
预防中暑的健康教育
大量饮水
注意饮食及休息
高温天气里应尽量在室内活动
热习服，学会适应热环境
淹溺
病因与发病机制
淹溺多见于儿童、青少年和老年人
淡水淹溺
海水淹溺
海水含钠量约是血浆的3倍以上
其他
病情评估与判断
健康史
临床表现
症状
窒息、神志丧失、呼吸、心跳微弱或停止
体征
皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污
辅助检查
血尿检查
心电图检查
动脉血气分析
X线检查
救治与护理
现场救护
水中营救
水中复苏
移离水中
初期复苏
畅通气道
心肺复苏
迅速转运
医院内救护
维持呼吸功能
给予高流量吸氧
维持循环功能
防治低体温
开始时只需复温到32～34℃
纠正低血容量、水电解质和酸碱平衡
对症处理
积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生
护理措施
即刻护理措施
迅速将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖
保持呼吸道通畅
建立静脉通路
输液护理
严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始
复温护理
体表复温法
中心复温法
密切观察病情变化
做好心理护理
危重症患者评估与系统功能监测
危重症患者的评估
病情危重程度的评估
意识障碍的评估
昏迷的评估
格拉斯哥昏迷评分
总分为15分，分值越高，提示意识状态越好
13-14分为轻度障碍
9-12分为中度障碍
3-8分为重度障碍
谵妄的评估
ICU意识模糊评估法
疼痛的评估
重症监护疼痛观察（CPOT）工具
营养风险的评估
镇静的评估
RASS烦躁-镇静评分
评分范围为-5～+4分
最佳镇静目标为-2～0分，即浅镇静
护理风险的评估
深静脉血栓风险的评估
压疮风险评估
Waterlow压疮危险因素评估表
心血管系统功能监测
无创检测
无创血流动力学监测
无创动脉血压监测
自动间断测压法
是临床应用最为广泛的一种动脉血压监测方法
自动连续测压法
无创心排出量监测
胸腔生物阻抗法
多普勒心排血量监测
心电图监测
心电图监测的意义
持续观察心电活动
持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常
观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱
监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据
判断起搏器的功能
心电图监测的分类
12导联或18导联心电图
动态心电图
进行24～48小时的动态心电图监测
心电示波监测
标准心电导联电极置放位置
标准肢体导联
加压肢体导联
胸导联
红黄绿棕黑紫
监护仪导联电极置放位置
有创监测
有创动脉血压监测
测压途径
桡动脉为首选途径
测压方法
测压器材与仪器准备
动脉穿刺置管与测压
并发症的防治
血栓形成或栓塞，肢体缺血、坏死
中心静脉压监测
正常值
5～12cmH2O
临床意义
小于2～5cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足
大于15-20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷
测压途径
常用的途径有右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉
测压方法
测压器材与仪器准备
中心静脉穿刺置管与测量
并发症的防治
避免出现气栓、血栓、气胸、血胸、神经损伤等并发症
Swan-Ganz导管监测
监测肺动脉契压可间接反映左心功能状况
左心室舒张末压代表左心室收缩前负荷
呼吸系统功能监测
呼吸运动监测
呼吸频率
呼吸幅度
呼吸节律
呼吸周期的吸呼比率
正常吸呼比为1/1.5～2
常见的异常呼吸类型
哮喘性呼吸
紧促式呼吸
深浅不规则呼吸
叹息式呼吸
蝉鸣样呼吸
鼾音呼吸
点头式呼吸
潮式呼吸
呼吸容量监测
潮气量
分钟通气量
生理无效腔容积
肺泡通气量
呼气末二氧化碳监测
呼气末二氧化碳分压监测的原理
呼气末二氧化碳分压监测的临床意义
判断通气功能
正常值为35～45mmHg
反应循环功能
判断人工气道的位置与通畅情况
脉搏血氧饱和度监测
SpO2监测原理
SpO2监测方法
SpO2监测的临床意义
正常值为96%～100%
SpO2＜90%时常提示有低氧血症
一氧化碳中毒时不能以SpO2监测结果来判断是否存在低氧血症
呼吸力学监测
动脉血气分析监测
动脉血氧分压（PaO2）
正常值80～100mmHg
60～80mmHg提示轻度缺氧
40～60mmHg提示中度缺氧
20～40mmHg提示重度缺氧
诊断呼吸衰竭的重要指标和诊断酸碱失衡的间接指标
动脉血氧饱和度（SaO2）
正常值96%-100%
动脉血氧含量（CTO2）
动脉血CO2分压（PaCO2）
正常值35～45mmHg
降低表示肺泡通气过度
增高表示肺泡通气不足，出现高碳酸血症
PaCO2增高是诊断II型呼吸衰竭必备的条件
二氧化碳总量（T-CO2）
神经系统功能监测
神经系统体征动态检查
意识状态
眼部体征
神经反射
体位与肌张力
运动功能
颅内压监测
ICP监测是诊断颅内压高压最迅速、客观与准确的方法
监测方法
脑室内测压
脑膜下测压
硬膜外测压
ICP分级
ICP超过15mmHg成为颅内压增高
影响ICP的因素
PaCO2
PaO2
血压
CVP
其他
脑电图监测
脑电图波形
α波，β波，θ波，δ波
在危重症监护中的应用
脑缺血缺氧的监测
昏迷患者的监测
EEG是昏迷患者脑功能监测的重要指标
脑血流监测
脑氧供需平衡监测
泌尿系统功能监测
尿液监测
尿量
反映机体重要脏器血流灌注状态的敏感指标之一
尿比重
尿比重的正常值为1.001-1.022
尿渗透压
用于评估患者的血容量及肾脏的浓缩功能
尿常规检查
血液生化检测
血肌酐
全血肌酐的正常值是88.4～176.8μmol/L
肌酐浓度升高可反应肾小球的滤过率降低
血尿素氮
正常值3.2～7.1mmol/L
内生肌酐清除率
反映肾小球滤过功能的重要指标
正常值为80～120ml/min
消化系统功能监测
肝功能监测
临床症状监测
精神症状与意识状态监测
黄疸监测
实验室检查指标监测
血清酶学监测
ALT、AST、ALP
前两项指标升高是肝细胞损伤的敏感标识
后两项指标升高主要见于肝内外胆汁淤积
血清胆红素监测
正常范围为3.4～17.1μmol/L
血氨监测
凝血功能监测
血清蛋白监测
胃肠黏膜内pH监测
监测方法
直接法
间接法
生理盐水张力法
空气张力法
pHi监测的临床意义
正常范围为7.35～7.45
休克患者器官灌注状态评估
危重患者预后评估
急性中毒
概论
病因与中毒机制
病因
职业性中毒
生活性中毒
毒物的吸收、代谢和排出
主要经呼吸道、消化道、皮肤黏膜、血管等途径进入人体
呼吸道是毒物进入人体最方便、最迅速也是毒性作用发挥最快的一种途径
经皮肤吸收
脂溶性毒物
腐蚀性毒物
局部皮肤有损伤
环境高温、高湿、皮肤多汗
肝脏进行代谢
肾脏进行排出
中毒机制
局部腐蚀刺激
缺氧
麻醉作用
抑制酶的活力
干扰细胞膜或细胞器的生理功能
竞争受体
干扰DNA及RNA合成
病情评估与判断
病情评估
健康史
临床表现
皮肤黏膜
皮肤灼伤
皮肤在硫酸灼伤后呈黑色，硝酸灼伤后呈黄色，盐酸灼伤后呈棕色，过氧乙酸灼伤后成无色
发绀
亚硝酸盐、苯胺、麻醉药等中毒会引起发绀
樱桃红色
见于一氧化碳、氰化物中毒
黄疸
四氯化碳、鱼胆、毒蕈等中毒损害肝脏可出现黄疸
大汗、潮湿
常见于有机磷杀虫药中毒
眼
瞳孔缩小
有机磷杀虫药、毒扁豆碱、毒蕈、吗啡中毒
瞳孔扩大
阿托品、曼陀罗
视力障碍
甲醇、有机磷杀虫药、苯丙胺
呼吸系统
刺激症状
表现为咳嗽，胸痛，呼吸困难
呼吸气味
乙醇中毒呼出气有酒味
有机磷杀虫药有大蒜味
氰化物有苦杏仁味
呼吸加快
水杨酸、甲醇
呼吸减慢
镇静催眠药、吗啡等中毒
循环系统
心律失常
洋地黄
休克
强酸、强碱、严重巴比妥类中毒
心搏骤停
洋地黄、奎尼丁
消化系统
呕吐、腹泻
呕吐物的颜色和气味
高锰酸钾呈红或紫色，有机磷杀虫药有大蒜味
口腔炎
腐蚀性毒物引起口腔黏膜糜烂、齿龈肿胀和出血
肝脏受损
毒蕈、四氯化碳中毒可损害肝脏引起黄疸、转氨酶升高、腹水
神经系统
中毒性脑病
中毒性周围神经病
泌尿系统
肾缺血
肾小管坏死
肾小管堵塞
血液系统
白细胞减少和再生障碍性贫血
溶血性贫血
出血
发热
辅助检查
血液检查
尿液检查
毒物检测
病情判断
一般情况
生命体征
毒物的种类、剂量、中毒时间、院前处置情况等
有无严重并发症
救治与护理
立即终止接触毒物
迅速脱离有毒环境
维持基本生命体征
清除尚未吸收的毒物
吸入性中毒的急救
接触性中毒的急救
皮肤接触腐蚀性中毒物时，冲洗时间应达到15-30分钟，并可选择相应的中和剂或解毒剂冲洗
食入性中毒的急救
催吐
适应证
口服毒物的患者，只要神志清楚，且没有催吐的禁忌症
禁忌证
昏迷、惊厥
腐蚀性毒物中毒
食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡
年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克等
方法
用压舌板、匙柄或指甲不长的手指等刺激咽后壁或舌根以催吐，注意动作要轻柔避免损伤咽部
体位
左侧卧位，头部放低，面向左侧，臀部略抬高
注意事项
空腹服毒者应先饮水500ml，以利催吐
注意体位，以防误吸
严格掌握禁忌症
洗胃
适应证
一般在服毒后6小时内洗胃效果最好
禁忌证
吞服强腐蚀性毒物
正在抽搐，大量呕血者
原有食管胃底静脉曲张或上消化道大出血病史者
洗胃液的选择
胃黏膜保护剂
溶剂
吸附剂
解毒剂
中和剂
沉淀剂
导泄
硫酸钠或硫酸镁
严重脱水及口服强腐蚀性毒物的患者禁止导泻
灌肠
除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6小时、导泻无效者及抑制肠蠕动的毒物中毒患者
温盐水、清水或1%温肥皂水连续多次灌肠
促进已吸收毒物的排出
利尿
补液
利尿药
碱化尿液
酸化尿液
供氧
高压氧疗
血液净化
血液透析
血液灌洗
血浆置换
特效解毒剂的应用
金属中毒解毒药
依地酸钙钠
主要用于治疗铅中毒
二巯基丙醇
二巯丙磺钠
二巯丁二钠
高铁血红蛋白血症解毒药
小剂量亚甲蓝（美蓝）
氰化物中毒解毒药
一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法
有机磷杀虫药中毒解毒药
阿托品、碘解磷定、氯解磷定、双复磷
中枢神经抑制剂中毒解毒药
纳洛酮
阿片受体拮抗剂
氟马西尼
苯二氮卓类中毒的拮抗药
对症治疗
高压氧治疗
适应证
急性一氧化碳中毒
急性硫化氢、氰化物中毒
急性中毒性脑病
急性刺激性气体中毒所致肺水肿
保持呼吸道通畅并给予必要的营养支持
预防感染
对症治疗
护理措施
即刻护理措施
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，根据病情给予氧气吸入，必要时气管插管
洗胃
严格掌握洗胃的适应证、禁忌证
洗胃前做好各项准备工作
拔胃管时，先将胃管尾部夹住
洗胃后注意观察病人体征
防治洗胃并发症
病情观察
一般护理
休息与饮食
口腔护理
对症护理
心理护理
健康教育
加强防毒宣传
不吃有毒或变质的食品
加强毒物管理
有机磷杀虫药中毒
毒物分类
剧毒类
甲拌磷、对硫磷
高毒类
敌敌畏
中度毒类
敌百虫
低毒类
病因及中毒机制
病因
生产或使用不当
生活性中毒
毒物的吸收代谢及排出
中毒机制
有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性
病情评估与判断
病情评估
健康史
临床表现
毒蕈碱样症状
M样症状
可用阿托品对抗
烟碱样症状
N样症状
不能用阿托品对抗
中枢神经系统症状
辅助检查
全血胆碱酯酶活力测定
尿中有机磷杀虫药分解产物测定
病情判断
轻度中毒
以毒蕈碱样症状为主，CHE降为70%-50%
中度中毒
出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，CHE为50%-30%
重度重度
CHE降至30%以下
救治与护理
救治原则
迅速清除毒物
紧急复苏
解毒剂的应用
抗胆碱药
胆碱酯酶复能剂
解磷注射液
对症治疗
护理措施
即刻护理措施
洗胃护理
用药护理
阿托品
根据病情每10-30分钟或1-2小时给药一次
盐酸戊乙奎醚
胆碱酯酶复能剂
选择一种复能剂与阿托品合用可取得协同效果
病情观察
生命体征
神志、瞳孔变化
中毒后“反跳”
迟发性多发性神经病
中间型综合症
心理护理
一氧化碳中毒
病因与中毒机制
病因
生活中毒
工业中毒
中毒机制
COHb不仅不能携带氧，而且还影响氧合血红蛋白的解离
病情评估与判断
健康史
临床表现
神经系统
中毒性脑病
脑水肿
脑疝
皮肤自主神经营养障碍
呼吸系统
急性肺水肿和急性呼吸窘迫综合症
循环系统
休克，心律失常，急性左心衰竭
泌尿系统
急性肾小管坏死和急性肾衰竭
休克
急性一氧化碳中毒迟发脑病
辅助检查
血液COHb定性法和定量法
实验室检查
病情严重程度评估与判断
病情严重度
轻度中毒
血液COHb浓度10%-20%
中度中毒
血液COHb浓度为30%-40%
重度中毒
血液COHb浓度达40%-60%
预后
救治与护理
救治原则
现场急救
急诊科急救
护理措施
即刻护理措施
保持呼吸道通畅，给予吸氧
昏迷并高热和抽搐患者，降温和解痉的同时应注意保暖，防止自伤和坠伤
开放静脉通路，按医嘱给予输液和药物治疗
氧疗
能加速血液COHb解离和一氧化碳排出，是治疗一氧化碳中毒最有效的方法
一般高压氧治疗每次1-2小时，1-2次/日
高压氧护理
重症患者应及早采用高压氧治疗
进舱前护理
陪舱护理
“选择性脑部亚低温”治疗
用药护理
遵医嘱机50%葡萄糖溶液、20%甘露醇和呋塞米
病情观察
一般护理
健康教育