暴发性心肌炎的快速诊治

心内科危急重症之暴发性心肌炎，从病因、病生到临床表现及诊断治疗，思维导图，一文搞定快速诊治规范！

暴发性心肌炎的快速诊治

• 定义：一种突发和重度弥漫性心肌炎症导致心源性休克、室性心律失常或多器官系统衰竭的临床综合征
• 病因
  • 感染：最常见病原体以病毒最常见，肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒
  • 系统性疾病：结缔组织病、川崎病、结节病、嗜酸性粒细胞增多症
  • 毒素/药物毒性：抗肿瘤药、抗生素、氯氮平
• 发病机制：病毒直接损伤以及免疫介导的组织损伤，新生儿以病毒直接损伤多见，成年人则更可能为免疫损伤。
  • 直接损伤：病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。
  • 免疫介导的损伤：病毒侵蚀组织造成损伤释放的细胞因子，一方面会导致炎症水肿，另一方面可趋化炎症细胞，包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中的浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。
• 临床表现
  • 症状
    • 病毒感染前驱症状（发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发的症状--重要线索
    • 心肌受损表现（病毒感染前驱症状后的数日或1~3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状）--患者就诊的主要原因
    • 血液动力学障碍（部分患者可迅速发生急性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环瘀血或休克表现，可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变，甚至意识障碍等。少数患者可发生晕厥或猝死。）--重要特点
    • 其他组织器官受累表现（包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累等）--导致患者全身情况急剧恶化
  • 体征
    • 生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常，提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。--心率增快与体温升高不相称（> 10 次/°C ）
    • 心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；罕有右心功能不全表现。
    • 其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑、瘀点等。
• 诊断
  • 辅助检查
    • 实验室检查：肌钙蛋白（升高幅度和损伤面积不相称）、BNP、血常规、ESR、CRP、肝肾功、血气（乳酸）、病原学检查
    • ECG：①窦性心动过速最为常见；②频发房性早搏或室性早搏、短阵室性心动过速；③出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；④肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；⑤ ST-T改变常见，代表心肌复极异常，部分患者的心电图甚至可表现为类似急性心肌梗死的图形，呈现导联选择性的ST段弓背向上抬高。
    • echo：弥漫性室壁运动减低、心脏收缩功能下降、心腔大小变化、室间隔或心室壁可稍增厚、心室壁节段性运动异常
    • CMRI：疑诊患者在血液动力学稳定等条件许可时可进行MRI，以提供无创检查的诊断依据，或可代替心肌活检。
    • 经皮心内膜心肌活检
    • 其他：冠脉造影、CT、有创血液动力学监测
• 治疗
  • 严密监护+积极进行对症及支持治疗
  • 抗病毒治疗：所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗；
  • 免疫调节治疗：糖皮质激素+免疫球蛋白（IVIG）
  • 生命支持治疗：1）循环支持：IABP、ECOM；2）呼吸支持；3）血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）；4）免疫吸附（IA）；5）休克和急性左心衰的药物治疗
• 诊治流程