心律失常

心律失常（ cardiac arhythmia ）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。其可见于生理情况，更多见于病理性状态，包括心脏本身疾病和非心脏疾病。

心律失常

• 房性心律失常
  • 房性期前收缩
    • 病因
      • 常见于正常人
    • 临床表现
      • 多无表现，或表现为心悸，胸闷
    • 心电图
      • 出现P’波，与窦性P波形态不同，PR间期>0·12s
      • QRS波群多正常
      • 常有不完全代偿间歇
    • 治疗
      • 通常无需治疗
  • 房性心动过速
    • 病因
      • 常见慢性肺部疾病，洋地黄中毒
    • 临床表现
      • 常见心悸，胸闷等，部分患者无症状
      • 房室传导比例变动时，听诊心律不规则，第一心音强度变化
    • 心电图
      • 心房率150-200次/min，P波形态与窦性P波不同，P波之间等电线仍存在
      • 房率加快可出现二度I型，II型房室阻滞，呈2:1房室传导者常见
    • 治疗
      • 控制心室率：B受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB
      • 复律
        • 血压稳定：Ia，Ic，III类抗心律失常药转复窦律
        • 血压不稳定：直流电复律
  • 心房扑动
    • 病因
      • 多伴器质性心脏病，也可伴发甲亢
    • 临床表现
      • 房室传导比例改变时，听诊心律不规则，第一心音强弱不等
    • 心电图
      • 窦性P波消失，代之以振幅，间距相同的有规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间等电线消失，频率250-350次/min
      • 心室率规则与否，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以2:1/4:1的比例交替向下传导
      • QRS波多正常
    • 治疗
      • 控制心室率：B受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，洋地黄制剂
      • 复律
        • 血压稳定：Ia，Ic，III类抗心律失常药，其中胺碘酮常用于伴器质性心脏病患者
        • 血压不稳定：直流电复律（最有效方法）
      • 导管消融：根治房扑的方法
      • 抗凝治疗：具体策略同心房颤动
  • 心房颤动
    • 病因
      • 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，甲亢性心脏病
      • 发生在无结构性心脏病的中青年，称为孤立性/特发性房颤
    • 临床表现
      • 心房有效收缩消失，CO较窦性心律减少25%或更多，易并发脑栓塞，栓子多来自左心耳，为心房有效收缩消失，血液淤滞所致
      • 心律不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率<心率）
    • 心电图
      • P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，f波间等电线消失，频率350-600次/min
      • 心室率极不规则
      • QRS波多正常
    • 治疗
      • 抗凝治疗
        • 长期抗凝
          • 合并心瓣膜病或CHA2DS2-VASc评分>=2分，使用华法林抗凝治疗，保持INR2·0-3·0
          • CHA2DS2-VASc评分1分，权衡利弊，优选抗凝，若评分为0分，可不进行抗凝
        • 复律抗凝
          • 房颤≤24h，复律前无需抗凝 房颤>24h：复律前抗凝3周，复律后抗凝4周
      • 控制心室率
        • 持续性房颤控制心室率+抗凝与复律预后类似，前者更适用于老年患者，使用药物同房扑
      • 复律，导管消融
        • 策略同房扑
• 室性心律失常
  • 室性期前收缩
    • 病因
      • 高龄正常人或器质性心脏病
    • 临床表现
      • 室性期前收缩的第二心音强度减弱，仅能听到第一心音，桡动脉搏动减弱或消失
    • 分类
      • 室早二联律
        • 每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩
      • 室早三联律
        • 每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩
      • 成对性室性期前收缩
        • 连续发生两个室性期前收缩
      • 室性心动过速
        • 连续三个或以上室性期前收缩
    • 心电图
      • 提前发生的QRS波群，宽大畸形，其前无P波
      • ST段与T波的方向与QRS主波方向相反
      • 室早后可出现完全性代偿间歇
    • 治疗
      • 无器质性心脏病
        • 无症状
          • 不用治疗
        • 症状明显
          • B受体阻滞剂（二尖瓣脱垂伴室早首选），非二氢吡啶类CCB，普罗帕酮
      • 器质性心脏病
        • 症状明显
          • B受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，胺碘酮
        • 急性心梗后
          • 首选再灌注治疗，不主张预防性使用抗心律失常药物
          • 再灌注前频发/多源性室早，室速：可用B受体阻滞剂，纠正低钾低镁，避免使用Ia类药物
      • 导管消融治疗
        • 起源于右心室流出道，左心室后间隔的频发室早
  • 室性心动过速
    • 病因
      • 好发于各种器质性心脏病的患者，最常见的为冠心病，尤其心梗患者
    • 临床表现
      • 听诊心律略不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压随心搏变化
    • 心电图
      • 3个或以上室早连续出现
      • 心室率常100-250次/min，节律规则或略不规则
      • 心房独立活动与QRS波无关系，形成房室分离
      • 心室夺获或室性融合波（特异性表现）
    • 治疗
      • 症状明显，无血流动力学障碍，无器质性心脏病
        • 利多卡因
      • 症状明显，无血流动力学障碍，有器质性心脏病
        • 胺碘酮，次选B受体阻滞剂
      • 有血流动力学障碍（BP<90/60mmHg）
        • 电复律
  • 室扑，室颤
    • 病因
      • 常见于缺血性心脏病，尤其是心肌梗死
    • 临床表现
      • 常导致心源性猝死
    • 心电图
      • 心室扑动
        • QRS波单形性，波幅大而规则，频率150-300次/min（通常>200次/min）
      • 心室颤动
        • 波形，振幅，频率极不规则，无法辨认QRS波群，ST段，T波
    • 治疗
      • 首选电除颤，心肺复苏
• 房室传导阻滞
  • 病因
    • I度，II度I型房室传导阻滞可见于健康人
    • 器质性心脏病，洋地黄中毒，高钾血症
  • 临床表现
    • I度阻滞：S1固定减弱
    • II度I：S1逐渐减弱，心博脱漏；II型：S1固定，心博脱漏
    • III度：可出现阿斯综合症，猝死，S1经常变化，可出现大炮音（心室收缩紧跟心房收缩后），心房率>心室率，S2可正常或反常分裂（取决于心室异搏点位置）
  • 心电图
    • I度：PR间期>0.2s，QRS形态时限多正常
    • II度I型（文氏阻滞，最常见）
      • 1·PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，脱漏一个QRS波群，常见的房室传导比例为3:2/5:4
      • 2·相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传，包括受阻P波在内的RR间期小于窦性PP间期两倍
    • II度II型：PR间期恒定，部分P波后无QRS波群
    • III度（完全性）
      • P波与QRS波群各自成节律，互不相关
      • 心房率>心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律
      • 心室起搏点通常位于阻滞部位稍下方
        • 位于希氏束：心室率40-60次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定
        • 位于室内传导系统的远端，心室率<40次/min，QRS波群增宽，心室律亦不稳定
  • 治疗
    • 无明显症状
      • 无需治疗
    • 症状明显，低血压
      • 植入起搏器
    • 药物治疗
      • 阿托品：适用于阻滞位于房室结的病人
      • 异丙肾上腺素：适用于任何部位的房室阻滞，但不用于急性心梗后，易室性心律失常
      • 起搏治疗前过渡，不可长期使用
• 房室交界区相关的折返性心动过速
  • 房室结折返性心动过速
    • 病因
      • 无器质性心脏病，少见晕厥
    • 发病机制
      • 与折返相关
    • 临床表现
      • 听诊第一心音强度恒定，心律绝对规则
    • 心电图
      • QRS波正常，心率150-250次/min，节律规则
      • P波常为逆行性（II，III，AVF导联P波倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系
      • 通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速
    • 治疗
      • 急性发作期
        • 血压正常
          • 首选刺激迷走神经：颈动脉窦按摩等
          • 无法缓解使用药物治疗，首选腺苷，无效时IV类药物
          • 备选药物
            • II类，洋地黄类，普罗帕酮，升压药物（去氧肾上腺素，间羟胺，甲氧明等）
        • 低血压
          • 直流电复律
      • 预防复发
        • 射频消融
  • 预激综合症
    • 病因
      • 多无器质性心脏病，由房室旁道（Kent束）引起
    • 临床表现
      • 症状主要表现为快速型心律失常
        • 房室折返性心动过速（80%，最常见）
        • 房颤（15-30%）
    • 心电图
      • PR间期<0.12s，某些导联QRS波群时限>0.12s，起始部分粗钝（称δ波）
        • A型预激：胸导联QRS波群主波均向上，预激发生在左室或右室后底部
        • B型预激：QRS波群在V1导联主波向下，V5，V6导联主波向上，预激发生在右室前侧壁
      • 房室折返性心动过速
        • 顺向型
          • 冲动经房室结前传激动心室，经房室旁道逆传激动心房，QRS波群时限，形态正常，心室率150-250次/min
        • 逆向型
          • 冲动经房室旁道前传激动心室，经房室结逆传激动心房，QRS波宽大畸形
      • 房颤
        • 若此时冲动沿房室旁路下传，因不应期极短，可产生快速的心室率，甚至发展成室颤
    • 治疗
      • 急性发作期
        • 合并顺向型房室折返性心动过速
          • 迷走神经刺激，无效使用腺苷，维拉帕米
          • 可选用普罗帕酮，禁用洋地黄
        • 合并房颤
          • 血压正常
            • 无器质性心脏病
              • 普罗帕酮
            • 合并器质性心脏病
              • 胺碘酮
            • 禁用
              • 洋地黄，利多卡因，II类，IV类
          • 血压降低
            • 直流电复律
      • 预防复发
        • 心动过速不频繁，症状轻微：根据危险分层决定是否接受导管消融治疗
        • 心动过速发作频繁伴有明显症状，合并房颤：尽早导管消融