医学外科—肿瘤

这是一篇关于14——肿瘤的思维导图，包含概述、癌症预防、实体肿瘤的常用治疗方法、常见体表肿瘤与肿块等内容。

肿瘤

• 概述
  • 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌
  • 分类
    • 性质：良、恶、交界性
    • 组织来源：癌（上皮）、肉瘤〈间叶）母细胞瘤（胚胎性肿瘤）
    • 细胞形态、分化程度：鳞状细胞、腺细胞；低、中、高分化
    • 命名规则：器官十分化程度十细胞类型十组织来源
  • 因素
    • 化学
      • 通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变
      • 致癌性化学
        • 直接致癌物 间找致癌物经代谢产生最终致癌物
    • 物理
    • 生物
      • 病毒
      • 细菌、寄生虫
    • 遗传
      • 肿瘤有遗传倾向性、遗传易感性
    • 内分泌
    • 免疫
  • 肿瘤细胞的分化
    • 鳞癌
      • 高分化鳞癌有大量角化珠 中分化鳞癌有少量角化珠，可见棘细胞样细胞 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥
    • 腺癌
      • 高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状 低分化腺癌大部分形成实性团或条索，少部分形成腺管 中分化腺癌介于两者之间
  • 侵犯和转移
    • 直接蔓延
      • 直接向周围组织扩散生长
    • 种植性转移
      • 在体腔或空腔脏器内
      • 腹腔胃癌卵巢种植转移（krukenberg瘤）、胸腔
    • 淋巴结转移
      • 到区域引流淋巴结
      • 大多区域性淋巴结转移 跳跃式淋巴结转移 胃癌的锁骨上淋巴结(virchownode) 皮肤淋巴管转移桔皮样改变
    • 血道转移
      • 到远处的器官和组织
      • 肺循环、体循环、门静脉、交通支
  • 临床表现
    • 早期无表现
    • 局部
      • 肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、转移
    • 全身症状
      • 贫血、低热、消瘦、乏力；恶病质
    • 特殊表现
      • HBP（嗜铬细胞瘤
      • 甲亢（甲状腺高功能腺瘤）
      • 高钙、骨质疏松、尿路结石（甲状旁腺腺瘤）
      • 颅内压增高（颅内肿瘤)
      • 病理性骨折（骨肉瘤）
  • 诊断
    • 临床表现、病史、体格检查
    • 实验室检查
      • 常规化验、肿瘤标记物、特殊酶类、流式细胞术、基因检测
    • 影像学检查
      • 平片、造影、钼靶、CT、MRI、超声、同位素、内镜检查
    • 病理形态学检查
      • 细胞学检查（穿刺、涂片、刮片） 病理学检查
  • 分期
    • T：原发肿瘤
      • Tis一原位癌（浸润前期癌） T0一未发现原发肿瘤 T1-4一按肿瘤大小和（或）局部侵犯的范围分类 Tx一无法判断肿瘤体积时
    • N：区域性转移淋巴结
      • N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计
    • M：远处转移
      • M0一末发现远处转移 M1一发现远处转移
• 癌症预防
  • 一级预防
    • 多由环境因素引起（疫苗预防、改变生活方式、预防性手术） 近些年新增免疫及化学预防（COX-2抑制剂预防结直肠腺瘤、乙肝疫苗预防肝癌）
  • 二级预防
    • 早发现、早诊断、早治疗（癌症筛查） 及早处理胃肠道腺瘤、子宫颈非典型增生、慢性溃疡，另外通过筛查早期能发现肿瘤
  • 三级预防
    • 改善生存质量，对症性治疗(积极肿瘤治疗，积极支持治疗），三阶梯癌痛治疗方案
• 实体肿瘤的常用治疗方法
  • 外科治疗
    • 预防性手术
      • 治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌 家族性结肠息肉病、粘膜白斑病
    • 诊断性手术
      • 切除活检术，切取活检术，剖腹探查术
    • 根治性手术
      • 瘤切除术，广泛切除术，根治术及扩大根治术
    • 姑息性手术
      • 癌肿姑息切除，空腔脏器梗阻时转流或造口术，内分泌腺切除
    • 减瘤手术
      • 当肿瘤体积较大，手术无法根治，作大部切除，术后继以其他非手术治疗
    • 复发或者转移灶的手术治疗
    • 重建和康复手术
    • 肿瘤外科操作原则
      • 1.不切割原则 2.整块切除原则 3.无瘤技术原则
  • 化学疗法
    • 适应症
      • 已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等 可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等 配合其它治疗有一定作用的肿瘤，化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞： 胃肠道癌、宫颈癌、膀胱癌、非小细胞肺癌等
    • 抗肿瘤药物
      • 细胞毒类：环磷酰胺、氮芥 抗代谢类：5-FU、替加氟 抗生素类：丝裂霉素、平阳霉素 生物碱类：羟喜树碱、紫杉醇 激素/抗激素类：他莫昔芬、甲状腺素 其它
    • 化疗方式
      • 诱导化疗：首选治疗或唯一可选治疗
      • 辅助化疗/新辅助化疗：减少术后复发
      • 转化化疗：肿瘤降期
    • 化疗毒副作用
      • 骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、血尿、免疫功能降低合并感染
  • 放射治疗
    • 放射线
      • 电磁辐射：X线、γ线 粒子辐射：α射线、β射线、其他
    • 放射治疗机的种类
      • 加速器 60Co远距离治疗机 137Cs中距离治疗机 X线治疗机
    • 方式
      • 远距离治疗
      • 近距离治疗
      • 立体定向放射外科
      • 适形放射治疗
    • 应用
      • 根治性放疗
      • 姑息性放疗
      • 放疗结合手术、化疗的综合治疗
    • 适应症
      • 高度敏感：淋巴造血系统胂瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤
      • 中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、 宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、食管癌，乳癌，肺癌等
      • 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等
    • 副作用
      • 骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠道反应
• 常见体表肿瘤与肿块
  • 皮肤乳头状瘤
    • 系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延，易恶变
    • 乳头状疣
      • 非真性肿瘤，表面外突乳头状
    • 老年性色素疣
      • 非真性肿瘤，多见于额部常伴有色素，基底平，增大可恶变
  • 皮肤癌
    • 皮肤基底细胞癌
      • 来源于基底细胞，发展慢，浸润性生长，很少淋巴道和血道转移 伴色素者称色素性基底细胞癌，外观易误认为恶性黑色素瘤 质地硬，破溃者呈鼠咬状溃疡，好发于头面部 放疗敏感，早期可手术切除
    • 鳞状细胞癌
      • 早期即可呈溃疡，隆起呈菜花状；常继发于慢性溃疡或窦道开口 易浸润及淋巴结转移 手术切除＋区城淋巴结清扫为主，切除不彻底易复发
  • 痣与黑色素瘤
    • 黑痣
      • 为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣 当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能
      • 皮内痣：癌细胞位于表皮下真皮层，高出皮面；表面光滑，可存有汗毛（毛痣），少见恶变
      • 交界痣：多见于手、足;癌细跑位于基底细胞层，向表皮下延伸;扁平，色素较深；易恶变
      • 混合痣：皮内痣与交界痣同时存在
      • 当黑痣色素加深，变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能，应切除＋病理学检查
    • 黑色素瘤
      • 为高度恶性肿瘤，发展迅速。手术治疗为局部扩大切除术，4～6周后行区域淋巴结清扫 免疫治疗：卡介苗或白介素＋干扰素
  • 脂肪瘤
    • 为正常脂肪样组织的瘤状物，分叶状，质软；好发于四肢、躯干、皮下
    • 深部者易恶变，应及时切除
    • 家族性痛性脂肪瘤
  • 纤维瘤及纤维瘤样病变
    • 纤维黄色瘤
      • 位于真皮层及皮下。常由不明原因的外伤或瘙痒后小丘瘆发展所致
    • 隆突性皮纤维肉瘤
      • 多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄 低度恶性，具假包膜，手术切除应彻底
    • 带状纤维瘤
      • 位于腹壁，非真性肿瘤，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤
  • 神经纤维瘤
    • 神经鞘瘤
      • 见于四肢神经干分布部位；良性 分为中央型（梭形，手术需纵行切开剥除）和边缘型（易切除）
    • 神经纤维瘤
      • 为多发性，大多无症状。 本病可伴有智力低下， 或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集性
  • 血管瘤
    • 毛细血管瘤
      • 多见于婴儿。瘤体境界分明 ，压之可稍退色，释手后恢复红色
    • 海绵状血管瘤
      • 一般由小静脉和脂肪组织构成， 见于皮下、肌肉、内脏 治疗：血管瘤切除术
    • 蔓状血管瘤
      • 由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘，部分惠者出现肢体增长、增粗 争取手术切除
  • 囊性肿瘤及囊肿
    • 皮样囊肿：囊性畸胎瘤
    • 皮脂囊肿
      • 非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿，头面部、背部常见 表面有小黑点，内含豆腐渣样油脂 常继发感染，感染控制后方可手术切除
    • 表皮样囊肿
      • 为明显或不明显的外上致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿 常见于皮肤摩擦部位，如臀部、肘部
    • 腱鞘/滑液囊肿：慢性劳损