心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、高血压

关于心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、高血压的思维导图，主要内容有高血压、继发性高血压病例、琐粹小知识、心绞痛、心衰等。

心内科

• 高血压
  • 定义
    • 非同日测量三次血压：收缩压＞140和/或舒张压＞90
  • 高血压分层分级
  • 原发性高血压（略）
  • 继发性高血压（结合9版教材+相关文献）
    • 肾脏疾病
      • 肾实质性疾病：原发性：急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，遗传性；继发性：放射性、红斑狼疮性肾炎；多囊肾、肾盂积水、分泌肾素性肿瘤、糖尿病肾病、结缔组织病；
      • 肾血管性疾病：纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄、动脉粥样硬化致肾动脉狭窄、肾梗死、多发性大动脉炎累及肾动脉致肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、肾动脉内膜剥离
      • 肾外伤：肾周围血肿、肾破裂。
    • 内分泌疾病
      • 垂体疾病：肢端肥大症
      • 甲状腺疾病：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症
      • 甲状旁腺疾病：甲状旁腺功能亢进症
      • 肾上腺疾病：库欣综合征、原醛症、先天性肾上腺增生性异常综合征、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进
      • 女性：绝经期综合征，女性长期服用避孕药
    • 心血管疾病
      • 主动脉瓣关闭不全、主动脉缩宰；多发性大动脉炎；动静脉瘘；完全性房室传导阻滞
    • 颅内病变
      • 颅脑肿瘤、脑外伤、颅干感染
    • 药物
      • 糖皮质激素、甘草类、拟交感神经兴奋
    • 睡眠呼吸暂停综合征
    • 红细胞增多症
    • 妊娠期高血压
  • 降压药物
    • 药物种类
      • A:ACEI 类
        • 机制
          • 抑制血管紧紧张素转换酶、阻断肾素血管紧张素II的生成
        • 适应症
          • 高血压合并有心力衰竭、左心室肥厚、外周动脉粥样硬化、糖尿病肾病、蛋白尿、代谢综合征
        • 禁忌症
          • 妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭宰、肌酐＞265
            • ACEI和ARB直接作用于肾素-血管紧张素系统，能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭，胎儿头颅发育不良和胎儿死亡，因此妊娠期禁用ACEI和ARB
        • 不良反应
          • 干咳、神经源性水肿
        • 代表药物
          • 依那普利 5-20mg/qd-bid
          • 托伐普利 15-60mg/qd
          • 卡托普利 12.5-50mg/bid-tid
          • 培哚普利 4-8mg/qd
          • 贝那普利 10-20mg/qd-bid
          • 雷米普利 1.25-10mg/qd
          • 福辛普利 10-40mg/qd
          • 赖若普利 5-80mg/qd
          • 咪达普利 2.5-10mg/qd
      • A：ARB 类
        • 机制
          • 阻断血管紧张素II的受体
        • 适应症
          • 高血压合并有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病肾病、糖尿病、蛋白尿、代谢综合征、由于ACEI引起的咳嗽
        • 禁忌症
          • 妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭宰、肌酐＞265
        • 不良反应
          • 血管神经源性水肿
        • 代表药物
          • 替米沙坦 20-80mg/qd
          • 坎地沙坦 4-12mg/qd
          • 缬沙坦 80-16mg/qd
          • 氯沙坦 25-100mg/qd
          • 替米沙坦 20-80mg/qd
          • 厄贝沙坦 150-300mg/qd
      • 可以改善胰岛素抵抗，保护肾脏、减少蛋白尿；ACEI和 ARB 不联用
      • B： β受体阻滞剂
        • 可以＞40岁后，预防性用控制心率*（无指南推荐）*
        • 机制
          • 减慢心率，，抑制心肌收缩力
        • 适应症
          • 心绞痛、心肌梗死后、快速型心率失常
        • 禁忌症
          • 支气管哮喘急性发作（教材指南均为禁忌症、但是临床可酌情小心、十分慎重使用）、急性左心衰、心功能IV级、二三度房室传导阻滞；相对禁忌症：慢阻肺、外周动脉疾病
        • 不良反应
          • 心动过缓、支气管痉挛
        • 代表药物
          • 美托洛尔 12.5-100mg/bid
          • 美托洛尔缓释片 23.75-190mg/qd
          • 比索洛尔 2.5-10mg/qd-bid
          • 拉贝洛尔适用于妊娠期高血压
        • 虽然糖尿病不是B的禁忌症，但是能增加胰岛素抵抗，可能掩盖或者延长低血糖
      • C：CCB钙离子通道
        • 机制
          • 阻止钙离子内流，减少外周血管的收缩
        • 适应症
          • 左心室肥厚、老年人高血压、心绞痛、动脉粥样硬化
        • 禁忌症
          • 快速型型失常、充血性心力衰竭
        • 不良反应
          • 面部潮红、下肢水肿、心率增快、牙龈增生
            • 当一个心衰患者且合并有高血压时，出现双下肢水肿，询问水肿与CCB有无关联
        • 代表药物
          • 二氢吡啶：（...地平）硝苯地平、尼群地平、左旋氨氯地平＞氨氯地平
          • 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓
      • D：利尿剂
        • 机制
          • 减轻心脏前负荷
        • 适应症
          • 老年人高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并有心力衰竭；袢利尿剂使用用肾功能不全者
        • 禁忌症
          • 痛风患者禁忌用噻嗪类；妊娠尽量不用
            • 噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障和出现于脐带血液中，引起胎盘灌注降低，胎儿电解质紊乱
        • 不良反应
          • 低钾血症；
        • 代表药物
          • 噻嗪类：氢氯噻嗪
          • 保钾利尿剂“螺内酯
          • 袢利尿剂
      • α1受体剂
    • 联合方案的启动时间
      • 收缩压<160 mmHg且舒张压<100 mmHg，单药起始，B尤其适用于心率快
      • 收缩压≥160和/或舒张压≥100；启动联合降压，常用C+A、C+D、C+B、A+D、
        • 一般不用A+B；
      • 常用三联：C+A+D或C+A+B
        • 三联用药一般有利尿剂
  • 高血压治疗
    • 合并有冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在150/9以下，服用阿司匹林、降脂药物（以他汀类药物为基础）LDL-C＜1.8 mmol/L
    • 老年单纯收缩期高血压
      • 首选长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂；→双联：B/C+D，三联：A+C+D
    • 高血压伴高尿酸血症
      • 首选氯沙坦、氨氯地平（均具有排泄尿酸能力）
    • 高血压伴冠心病
      • 首选β受体阻滞剂，ACEI/ARB
    • 高血压伴心力衰竭
      • 首选ACEI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯
    • 高血压合并心房颤动
      • 首选ACEI/ARB+抗凝剂（华法林/利伐沙班）
    • 高血压合并糖尿病
      • 首选ACEI/ARB，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂
    • 妊娠期高血压
      • 最常用的口服药物有拉贝洛尔和硝苯地平，禁用ACEI/ARB，尽量避免选用利尿剂
• 继发性高血压病例
  • 病史简要：诊断高血压病年11年，发现血压控制不佳3天；既往多次发现血钾偏低予以支持对症处理；目前服用硝苯地平、厄贝沙他降压，血压控制可；有可疑的OSA
  • 初步考虑
    • 原发性醛固酮增多症？嗜铬细胞瘤？皮质醇增多症？
  • 完善相关检查
    • 生化检查：24h尿钾，皮质醇（8点、16点、24点）、促肾上腺皮质激素ACTH（8点、16点、24点）、醛固酮（卧立位）、肾素（卧立位）、血尿儿茶酚胺（医院仪器不准）、甲氧基肾上腺类似物MNS测点（指南不要求、医院仪器不准）
      • 没有吃过药：卧位6小时；立位2小时
    • 影像学检查：肾动脉彩超、肾上腺ct
    • 睡眠呼吸监测
  • 辅助结果汇报
    • 醛固酮示22.89；肾素示8.365；醛固酮/肾素2.74
    • 肾上腺ct示右侧肾上腺低密度结节，腺瘤可能
    • 皮质醇节律正常→排出皮质醇增多症
    • 肾动脉彩超提示正常→排出肾源性高血压
    • 血、尿儿茶酚胺正常→排出嗜铬细胞瘤
  • 目前诊断/处理
    • 原发性醛固酮增多症可能性大；但患者目前有服用ACEI和CCB类药物，考虑有ARR假阴性。→处理：继续予以补钾治疗，并停用硝苯地平、厄贝沙坦降压，改用洗脱期降压药地尔硫卓+特拉唑嗪，2-3周后复查，进一步排除原因
• 琐粹小知识
  • 冠心病的二级预防
    • A：ACEI/ARB；抗血小板药物
    • B：β受体阻滞剂预防心律失常、减轻心脏负荷；控制血压
    • C：控制血脂和戒烟
    • D：控制饮食、糖尿病治疗
    • E：健康教育、运动
  • 肌钙蛋白升高
    • 心源性原因
      • 急性心肌梗死
      • 急性心包炎
      • 急性心肌炎
      • 心肌病
      • 心动过速
      • 心肌挫伤
    • 非心源性原因
      • 慢性肾脏病：在肾衰竭中，cTnT 升高比 cTnI 更常见
      • 蛛网膜下腔出血
      • 急性肺栓塞
      • COPD
      • 脓毒血症
      • 剧烈运动
  • D-二聚体升高常见的病因
    • 阴性排除实验
    • 血栓性疾病：深静脉血栓、肺栓塞、急性心肌梗死、脑卒中、急性肢体缺血、心腔内血栓、溶栓治疗后
    • 非溶栓疾病：动脉夹层、严重感染、恶性肿瘤、心衰、房颤、先兆子痫、严重肝病、肾功能不全
    • 生理性升高：妊娠、老年人、新生儿、手术后
  • 新发不久脑梗死患者血压高时，可能是应激性血压升高，不用降压严格，血压控制160/100左右即可
  • 心梗患者行PCI术后，复查心肌酶、肌钙较前升高，考虑术中损伤血管，引起小血管或微血管闭塞梗死
  • 一个心脏有毛病的；除了完善肺部CT、心脏彩超，同时完善上下腹部CT(不同意就完善腹部彩超),以及甲功三项
  • 心衰患者，写病历时，需要写明出入量（同时也是治疗的点）
  • 当心包积液时，及时结核诊断依据不足，也需要需要完善结核相关检查
• 心绞痛
  • 分类
    • 不稳定型心绞痛
    • 稳定型心绞痛
    • 变异性心绞痛
      • 常见于夜间睡眠，急查心电图提示ST段一过性抬高；但是到了白天复查心电图又是正常的
      • 治疗：首选CCB
  • 治疗
    • 抗心绞痛药物分类
      • 改善心肌缺血症状
        • 硝酸酯类：硝酸甘油
          • 舌下含服
        • β受体阻断药：普洛尔等
          • 应从小量开始；久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗
          • 稳定及不稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失常者更适用 变异型心绞痛：忌用
      • Ca 通道阻断药：硝苯地平等
• 心衰
  • 常以“呼吸困难”为主诉
  • 心功能分级
    • I：有心脏病，活动不受限制
    • II：心脏病人一般活动轻微受限，休息时缓解
    • III：一般体力活动明显受限
    • IV:不能参加任何体力活动，休息时也会出现心衰的症状，运动后明显加重
  • 心衰临床分型
    • 射血分数降低的心力衰竭：（LVEF≤40%）
    • 射血分数中间值的心力衰竭：（LVEF 41%~49%）
    • 射血分数保留的心力衰竭：（LVEF≥50%）
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 吸氧，必要时予以呼吸兴奋剂（尼可刹米）
      • 镇静：阿片类药物、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼
      • 缓解患者的焦虑、抑郁心理
    • 金三角 （传统治疗心衰）
      • β阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮受体拮抗剂（MRA)
    • 心衰药物新四联（新的指南） （适用于射血分数下降型）
      • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
      • β 受体阻滞剂
        • 比索洛尔
        • 卡维地洛
        • 琥珀酸美托洛尔
      • 醛固酮受体拮抗剂（MRA）
        • 需要检测血钾、肾功能以及利尿剂剂量
        • 螺内酯
          • eGFR>30 且钾<5的射血分数降低的心力衰 常规应用
        • 依普利酮
      • SGLT-2i
        • 无论是否存在糖尿病，降低死亡率
        • 达格列净
        • 恩格列净
    • 其他药物
      • 正性肌力药
        • 洋地黄、西地兰、毛花苷及
  • 当LVEF＜50%，不应使用噻唑烷二酮类，可以增加HF的风险以及住院
  • 当LVEF＜50%，不应使具有负性肌力作用的非二氢吡啶类药物
  • HF合并有贫血，不应使用促红细胞药物；可以通过补铁改善
  • HF合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，持续气道正压通气可以改善睡眠质量以及减少白天嗜睡
• 心肌梗死
  • 表现：常以“胸痛(心前区为主、放射至下颌、左肩、背部)”
  • killip分级（心梗分级，如果心梗超过8个月，不用分级）
    • I：无明显症状
    • II:有左心衰，肺部啰音＜50%
    • III：肺部啰音＞50%，可出现肺水肿
    • IV：心源性休克，有不同程度的血流动力学
  • 分类
    • ST段抬高型心肌梗死（多见）
    • 非ST段抬高型心肌梗死
    • 九版教科书
  • 检查
    • 金标准：冠脉造影
  • 治疗
    • 再灌注治疗（介入）
    • 药物
      • 双抗（抗血小板聚集）
        • 常规术后1年，
        • 阿司匹林/铝镁匹林
        • 氯吡格雷
        • 需要完善血小板功能检查（AA）、（ADP）
      • 稳定斑块
        • 只要没有明显的禁忌症，应尽早开始高强度他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平
      • 改善循环
        • β受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死
        • 硝酸酯类药物：疑诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物
          • 大多数患者应用硝酸酯类药物会有：头晕、头痛的反应
        • ACEI/ARB
          • 小剂量，根据血压情况而定
        • 钙通道阻滞剂：非常规用药（非二氢吡啶类钙拮抗剂）：对有心绞痛，在使用β受体阻滞剂的基础上+地尔硫桌
      • 护心=改善循环
      • 护胃
        • 减少双抗引起的胃肠粘膜出血
  • 特殊
    • 右心室梗死
      • 首先补液扩容
• 胸痛临床思维
  • 病因
    • 胸壁疾病
      • 皮下蜂窝织炎
      • 带状疱疹
      • 肋间神经炎
      • 肋软骨炎
      • 肋骨骨折
    • 呼吸系统疾病
      • 胸膜病变
        • 胸膜炎
        • 胸膜原发或继发肿瘤
        • 气胸（张立新气胸）
        • 血胸
      • 肺部炎症（肺炎）
      • 急性气管与支气管炎症
      • 肺癌
    • 心血管疾病
      • 冠心病（心绞痛、心肌梗死）
      • 心肌病
      • 急性心包炎
      • 心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）
      • 胸主动脉瘤
      • 肺栓塞
      • 主动脉夹层
    • 纵隔疾病
      • 纵隔炎
      • 纵隔肿瘤
      • 纵隔气胸
    • 消化系统疾病
      • 食管炎
      • 食管癌
      • 肝胆疾病
    • 急诊遇到胸痛：首先排除致死性胸痛；查：心电图、肌钙蛋白、心肌酶、D-二聚体、动脉血气，必要时完善胸腹ct
      • BNP＜100即可排除急性心衰
  • 问诊要点
    • 一般资料
      • 年龄、发病急缓、诱因加重缓解方式
    • 胸痛表现
      • 部位（范围大小及其放射部位、性质、程度、时间、特征
    • 伴随症状
      • 呼吸、心血管、消化及其他系统