外科34、消化性溃疡

《外科学》第34章：消化性溃疡 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。主要内容有解剖生理、定义、发病机制、临床表现等。

外科34、消化性溃疡

• 解剖生理
  • 胃
    • 近端胃（U+M） 接纳、储存、分泌胃酸 远端胃（胃窦） 分泌碱性胃液，磨碎（ф<2mm)、搅拌、初步消化
    • 胃排空 混合食物4~6h
    • 胃运动的神经调节：副交感和交感
    • 壁细胞—HCl，主细胞—胃蛋白酶原
    • 胃液分泌
      • 自然分泌（消化间期分泌） 基础胃液
      • 刺激性分泌
        • 头相
          • 视觉刺激—迷走N—壁、主、粘液、G细胞；胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌
        • 胃相
          • 食物化学成份对胃粘膜的化学刺激造成胃壁内胆碱反射（胃泌素介导），迷走—迷走长反射
        • 肠相
          • 小肠膨胀、化学物质刺激
  • 十二指肠
    • 解剖
      • 上部
      • 降部
      • 水平部
      • 升部
    • 生理
      • 食糜在十二指肠引起CCK的释放，刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放，进一步抑制胃酸分泌，同时增加幽门括约肌的张力作用，抑制胃排空
• 定义
  • 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆型的全层粘膜缺损
• 发病机制
  • 幽门螺杆菌
    • 引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍 胃粘膜屏障损害，粘液—碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的损害
  • 病理性高胃酸分泌
  • 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害
  • 其他因素：遗传、吸烟、心理压力、咖啡
• 临床表现
  • 十二指肠
    • 临床特点
      • 周期性
      • 节律性
      • 抗酸药止痛
      • 进食后缓解
      • 饥饿痛和夜间痛
      • 压痛点位在脐部偏右上方
    • 外科手术适应证
      • 发生严重并发症
      • 正规内科治疗无效
      • 溃疡病史长，有下列情况之一手术
        • 病史长、发作频繁、症状严重
        • 溃疡深大、底部可见血管或有凝血块
        • 球部严重变形；龛影大传透十二指肠外阴影
        • 既往有严重并发症而溃疡仍反复活动者
  • 胃溃疡
    • 特点
      • 内科治疗总的死亡率和并发症发生率高于外科
      • 药物治疗疗效差
      • 较球溃患者年高体弱
      • 5%的恶变率
      • 胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌区分困难
    • 外科适应症
      • 严格，包括抗HP（8-12w）内科治疗无效或短期内复发
      • 伴严重并发症及溃疡穿透胃壁外
      • 溃疡巨大（D>2.5cm）或高位溃疡
      • 复合性溃疡
      • 不能排除或已证实有恶变者
• 溃疡病急性穿孔
  • 胃小弯、球部前壁
  • 溃疡病史
  • 穿孔→消化液及食物流入腹腔→刺激腹膜→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎
  • 病因诱因
    • 多有较长的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前常自觉症状加重。常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过劳为诱因
  • 临床表现
    • 症状：突然发生腹痛，非常剧烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹
    • 体格检查：腹膜刺激征、板状腹、肠鸣音消失、膈下游离气体
  • 治疗原则
    • 非手术治疗
      • 适应证：空腹小穿孔；24h后，腹膜炎局限；穿孔已封闭
      • 方法：胃肠减压；维持水、电解质平衡、营养支持；抗生素；H2受体阻断剂、质子泵拮抗剂。6-8h不见好转，手术
    • 手术治疗
      • 单纯穿孔修补术
        • 8h后，感染水肿严重；无溃疡病史，无出血、梗阻，十二指肠溃疡；不能耐受彻底手术
      • 彻底溃疡手术
        • 8h内，8h外污染不重；胃溃疡行内科治疗或治疗期间；十二指肠溃疡再穿孔，有幽门梗阻或出血
• 胃十二指肠溃疡大出血
  • 血管：胃左、右动脉分支；胰十二指肠上动脉；胃十二指肠动脉
  • 病因：与HP关系密切
  • 临床表现
    • 失血速度>1ml/min
    • 大呕血或柏油样便
  • 治疗
    • 手段
      • 急诊纤维胃镜明确诊断和治疗
      • 大多数可经非手术治疗止血
      • 包括溃疡在内的胃大部切除术
      • 缝扎溃疡、结扎上下缘动脉
    • 外科治疗适应证
      • 出血快，短期出现休克 或短期、大量输血方能维持血压和红细胞比容者
      • 2.60岁以上伴动脉硬化者
      • 近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻者
      • 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人；5.胃溃疡病人
      • 胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露
    • 手术方式
      • 胃大部切除术
      • 缝扎出血溃疡+选迷+胃窦切除术
      • 缝扎止血
• 幽门梗阻
  • 病因和病理：痉挛性、炎症水肿、瘢痕性
  • 临床表现：腹痛、呕吐
    • 症状
      • 腹痛与复发发作的呕吐
      • 特点
        • 发生在晚间或下午，大量呕吐。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁
        • 呕吐后自觉胃部舒适
    • 查体
      • 上腹隆起，胃蠕动波
      • 手拍上腹可闻水振荡声
      • 可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失
  • 手术方式
    • 胃大部切除术
      • 切除胃窦，消除胃泌素
      • 切除大部分胃体，减少壁 、主细胞，阻断胃相及头相靶器官
      • 切除溃疡好发部位
      • 切除溃疡本身
    • 胃大切胃肠重建基本要求
      • 胃切除范围≥60%
      • 溃疡可切除或旷置
      • 近端空肠长度：结肠前术式8-10cm，结肠后6-8cm
      • 吻合口以2横指大小为宜
      • 吻合口与横结肠的关系
    • 胃迷走神经切断术
      • 迷走神经干切断术（TV）
      • 选择性迷走神经切断术(SV)
      • 高选择性迷走神经切断术( HSV)
    • 胃切除术后并发症
      • 术后胃出血
      • 十二指肠残端破裂
      • 胃吻合口破裂或瘘
      • 术后呕吐
        • 残胃蠕动无力或胃排空延迟
        • 术后梗阻---输入袢、输出袢、吻合口
      • 倾倒综合症：早期、晚期
      • 碱性返流性胃炎
      • 吻合口溃疡
      • 营养并发症
      • 残胃癌
    • 迷走神经切除术后并发症
      • 吞咽困难
      • 胃小弯缺血坏死
      • 腹泻