外科35、小肠疾病：肠梗阻

《外科学》第35章：肠梗阻 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。主要内容有概念、分类、病理生理、临床表现、检查、诊断、治疗。

外科35、小肠疾病：肠梗阻

• 概念
  • 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的病症
• 分类
  • 按病因分类
    • 机械性肠梗阻
      • 肠腔堵塞
        • 粪块、大胆石、异物、寄生虫、毛发团
      • 肠管受压
        • 粘连压迫、疝、肠管扭转、肿瘤压迫
      • 肠壁病变
        • 小肠肿瘤；先天肠道闭锁；炎性狭窄；创伤性 血肿、缺血狭窄；肠套叠
    • 动力性肠梗阻
      • 神经反射
      • 毒素刺激
      • 常见疾病
        • 弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿感染引起的麻痹性肠梗阻、铅中毒
    • 血运性肠梗阻
      • 肠系膜血管血栓形成
      • 动脉
      • 静脉
  • 按有无血运障碍分类
    • 单纯性肠梗阻
    • 绞窄性肠梗阻
      • 定义
        • 系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起
  • 梗阻的梗阻的程度和发展快慢分类
    • 完全性肠梗阻
    • 不完全性肠梗阻
    • 急性肠梗阻
    • 慢性肠梗阻
    • 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤
  • 按梗阻的部位分类
    • 高位梗阻：十二指肠，空肠上段
    • 低位梗阻：部分空回肠、结肠
• 病理生理
  • 局部的改变
    • 肠腔积气、积液
      • 同位素标志的水、钠与钾
        • ＜12小时内，吸收下降
        • ＞24小时以后，吸收减少+分泌增加
    • 肠蠕动增加
      • 高位：1次/3-5分钟
      • 低位：1次/10-15分钟至肠麻痹
    • 肠壁充血水肿、通透性增加
      • 正常小肠内压0.27-0.53kpa
      • 完全梗阻1.33-1.87kpa，强烈蠕动4kpa
    • 机制
      • 静脉回流受阻→毛细血管淋巴→动脉→组织水肿→细胞代谢障碍液体进入腹腔→肠壁点状坏死穿孔
    • 分类
      • 慢性梗阻：梗阻近端肠壁肥厚和肠膨胀，远端肠管变细、肠壁变薄
      • 痉挛性梗阻：肠管多无病理性改变
  • 全身性改变
    • 液体丧失
      • 高位性梗：阻易发生低氯性碱中毒
      • 低位性梗阻：可发生低钾、钠性代谢性酸中毒
      • 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，是重要的病理生理改变
    • 感染中毒
      • 细菌
        • 梗阻以上肠腔内，细菌大量繁殖
        • 肠道细菌移位
      • 细菌和毒素渗透至腹腔，引起严重感染和腹膜炎
        • 肠壁防御功能↓
      • 低位梗阻缓解，细菌、毒素入血，脓毒症，中毒性休克
    • 休克和多器官功能障碍
  • 过程
    • 局部
      • 停止进食而失水，大量呕吐丧失消化液
      • 肠梗阻以上肠腔膨胀，肠壁血运受阻，血浆渗出
      • 绞窄性肠梗阻所致血浆和全血丢失
      • 肠壁通透性增加，肠内容物及细菌外渗
      • 肠坏死，穿孔腹膜炎
    • 全身
      • 失水和缺盐造成混合型缺水，并导致代谢性酸中毒
      • 血液浓缩
      • 血容量进一步减少
      • 毒素吸收致毒血症
      • 全身中毒性休克
  • 概括
    • 高位小肠梗阻：易有水、电解质与酸碱失衡
    • 低位肠梗阻：容易出现肠膨胀，感染及中毒
    • 绞窄性肠梗阻：易引起休克
    • 结肠梗阻或闭袢性肠梗阻：易出现穿孔
• 临床表现
  • 腹痛
    • 机械性肠梗阻的最先出现的症状
    • 性质：阵发性绞痛
    • 部位：中腹部或梗阻部位
    • 分类
      • 单纯性肠梗阻：腹痛→加重→减轻
        • 症状减轻
        • 麻痹性肠梗阻
        • 全身症状加剧
      • 单纯结肠梗阻：腹痛轻
      • 绞窄性肠梗阻
        • 由于肠管缺血，持续性阵发性加重，疼痛剧烈常伴有休克及腹膜炎
      • 麻痹性肠梗阻
        • 腹胀明显，腹痛不明显，阵发性腹痛很少
  • 呕吐
    • 高位梗阻
      • 短期发生，频繁
      • 早期反射性，呕吐物食物，胃液，十二指肠液，胆汁
    • 低位小肠梗阻
      • 出现较晚，初为胃内容物，后为腐败粪臭味内容
    • 肠系膜血管绞窄：呕吐物为血液，咖啡色，棕色
    • 结肠梗阻：少有呕吐
    • 机械性梗阻主要症状
  • 腹胀
    • 高位梗阻：不明显
    • 低位肠梗阻、肠麻痹性肠梗阻：腹胀显著
    • 结肠闭袢肠梗阻：腹周膨胀显著
    • 肠扭转：腹部隆起不对称
  • 停止排气排便
    • 完全性肠梗阻：是其主要症状
    • 肠套叠肠梗阻：果酱样便
    • 肠系膜血管形成：血性粘液便
• 检查
  • 症状表现
    • 单纯性肠梗阻早期全身情况多无改变
    • 梗阻晚期/绞窄肠梗阻病人：缺水征
      • 唇干舌燥 眼窝内陷 皮肤弹性消失 尿少，无尿
    • 休克征象：脉速，血压下降，四肢发凉
  • 腹部视诊
    • 机械性肠梗阻：肠型和蠕动波
    • 肠扭转：腹胀不对称
    • 麻痹性肠梗阻：腹胀均匀
  • 腹部触诊
    • 单纯性肠梗阻: 肠管膨胀，轻压痛
    • 绞窄性肠梗阻： 固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块
    • 肿瘤和蛔虫性肠梗阻：腹部触及包块或条索包块
  • 直肠指检
    • 直肠肿瘤、肠套叠套头、低位肠腔外肿瘤
  • 化验检查
    • Hb、Hct、浓缩而增高，WBC↑为绞窄性梗阻，Co2-CP、K＋、Na＋、Cl－ 呕吐物，粪便隐血检查
  • X线检查
    • 肠梗阻4～6小时，肠腔内气体、液平、胀气肠襻
    • 当怀疑结肠肿瘤，肠套叠，乙状结肠扭转时：钡灌肠检查
• 诊断
  • 诊断原则
    • 有无肠梗阻
    • 是机械性还是动力性
    • 性质为单纯性还是绞窄性
    • 部位（大、小肠；高、低位）
    • 程度（不全性、完全性）
    • 病因（粘连或其它）
  • 确定肠梗阻是否存在
    • 腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气
    • 肠鸣亢进＋蠕动波
    • 腹部X线
  • 确定机械性与动力性肠梗阻
    • 机械性肠梗阻
      • 梗阻上述表现
    • 麻痹性肠梗阻
      • 多为继发性，以腹胀为主，没有肠蠕动亢进的病史和体征
      • X线示大小肠全部胀气
    • 痉挛性肠梗阻
      • 突然发作和突然消失的间歇性剧烈腹痛，肠蠕动减弱但不消失，用抗痉挛药物治疗止痛较好且持续较长
  • 判断有无狭窄
    • 腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛，呕吐出现早、或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛
    • 肠鸣音不亢进
    • 有时候出现腰背部疼痛，呕吐出现早剧烈频繁
    • 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著
    • 有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快、白细胞增高
    • 腹胀不对称，腹部有局部隆起或有压痛的肿块
    • 呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物或腹穿液体血性
      • 腹穿：左右麦氏点
    • 腹部X线检查
      • 孤立、突出胀大的肠袢
      • 假肿瘤状阴影
      • 肠间隙增宽，提示腹腔积液
  • 判断高位或低位梗阻
    • 高位梗阻：呕吐发生早而频，腹胀不明显
    • 低位梗阻：呕吐发生晚而次数少，粪性呕吐，腹胀明显
  • 判断完全性或不完全性肠梗阻
    • 完全性：呕吐频繁，继而完全停止排便排气
    • 不全性：呕吐可有可无，有多次、少量排便、排气
  • 辨别肠梗阻的病因
    • 年龄
      • 新生儿以先天性肠道畸形多见
      • 肠套叠以二岁以内小儿多见，嵌顿亦有一定的发生率
      • 三岁以上者以蛔虫性肠梗阻多见
      • 青壮年以肠粘连、绞窄性腹外疝、小肠扭转多见
      • 老年人以肿瘤；乙状结肠扭转；粪块性肠梗阻多见
    • 体检
      • 应注意有无疝气；腹部的情况
    • 应循照年龄；病史；体检方面的规律
• 治疗
  • 治疗原则
    • 纠正全身生理紊乱
    • 解除梗阻
  • 基础治疗
    • 纠正水、电、酸、碱平衡紊乱
    • 胃肠减压；禁食
    • 防治感染和毒血症；应用抗生素
  • 解除梗阻
    • 手术治疗
      • 适应症
        • 绞窄性肠梗阻
        • 肿瘤性肠梗阻
        • 先天性肠道畸形肠梗阻
        • 非手术治疗无效的肠梗阻
      • 原则和目的
        • 在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻，恢复肠腔的通畅
      • 小肠梗阻
        • 解除梗阻后肠切除
          • 肠壁已呈黯黑色或紫黑色
          • 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大，对刺激无收缩反应
          • 相应的肠系膜终末小动脉无搏动
      • 结肠梗阻
        • 特点
          • 由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多为闭襻性梗阻
          • 肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠壁血运障碍
          • 结肠细菌多
        • 手术原则
          • 梗阻近侧造口
          • 肠坏死切除，双口造瘘
    • 非手术治疗
      • 适应症
        • 单纯性粘连性肠梗阻
        • 麻痹性、痉挛性肠梗阻
        • 蛔虫、粪块性肠梗阻
        • 结核等炎症引起的不全性肠梗阻
        • 肠套叠的早期
      • 注意
        • 在治疗期间，应密切的观察，如症状、体征不见好转或反有加重者，应即手术治疗
      • 用胃肠减压解除近端的积气积液后
        • 中药：复方大承气汤；针刺；推拿按摩；颠簸疗法
        • 石蜡油、生油、蓖麻油等从胃管注入；灌肠
        • 麻痹性肠梗阻可针刺；足三里穴封；肾周脂肪囊封闭
        • 纠正水电酸碱平衡
        • 使用抗生素
    • 肠梗阻非手术与手术治疗的选择
      • 中西医结合的非手术
        • 动力性肠梗阻
        • 蛔虫、异物、粪便引起的堵塞性肠梗阻
        • 结核性肠梗阻
      • 可在严密观察下进行非手术治疗，必要者行手术治疗者
        • 粘连性肠梗阻
        • 早期的肠扭转
        • 肠套叠
      • 手术治疗
        • 疑绞窄性肠梗阻
        • 索带粘连压迫引起的肠梗阻
        • 疝嵌顿
        • 先天性畸形和肿瘤所致的肠梗阻
        • 病程长，全身情况不良的单纯性肠梗阻
    • 梗阻解除的判断
      • 自觉腹痛减轻或基本消失
      • 排便排气、稀便，有多量的气体随便排出
      • 排便排气后腹胀消失或减轻
      • 高调肠鸣音消失
      • 平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠
    • 非手术治疗无效转为手术治疗指征
      • 经过12～24小时治疗，症状不见缓解反而加重者
      • 腹痛由阵发性转为持续性、腹胀继续加重，肠鸣音由多转为少
      • 平片较以前气液平无变化或加宽，或出现假肿瘤阴影者
      • 出现任何绞窄性肠梗阻征象者
  • 手术治疗
    • 原则
      • 去除病因
      • 处理病变肠管
      • 肠通畅
    • 小肠单纯性梗阻
      • 解除梗阻的原因，松解粘连或嵌顿的疝
      • 扭转复位
      • 亦可行短路术必要时肠切除吻合
    • 绞窄性小肠梗阻
      • 切除坏死肠段一期吻合
    • 结肠单纯性梗阻
      • 近端作结肠造瘘、解除梗 阻后，二期手术解决肠病变行吻合术
      • 对于右侧结肠梗阻一般情况好者可一期切除吻合；左侧则不允许
    • 结肠绞窄性梗阻
      • 切除坏死肠段切断外置双口造瘘，二期闭合造口
    • 粘连性小肠梗阻
      • 松解粘连术
      • 如果以上困难，分离易损伤肠壁，可行肠切除吻合术
      • 粘连的肠襻既不能分离亦不能切除，唯有作肠短路术