外科36阑尾炎疾病

《外科学》第36章：阑尾炎疾病本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科36、急性阑尾炎

• 概要
  • 位置
    • 解剖位置：位于右髂窝，起于盲肠末端，附于三条结肠带的汇合点
    • 根部体表投影：麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）
    • 尖端位置
      • 回肠前位
      • 盆位
      • 盲肠下位
      • 盲肠外侧位
      • 盲肠后位
      • 回肠后位
  • 阑尾系膜
    • 三角形或扇形，短于阑尾
    • 血管
      • 腹主A→肠系膜上A→回结肠A→阑尾A→阑尾V→回结肠V→肠系膜上V→门V
        • 门静脉→肝脓肿
      • 无侧支循环，易坏死
    • 神经
      • 传入脊髓节段在T10、T11，转移性右下腹疼痛
    • 淋巴
      • 到结肠右动脉、十二指肠前和肝曲前的肠系膜淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结
  • 分层
    • 黏膜层
      • 癌变
    • 黏膜下层
    • 肌层
      • 间质瘤
    • 浆膜层
      • 间皮瘤
• 病因
  • 阑尾管腔阻塞
    • 淋巴细胞滤泡增生（60%）
    • 粪石（35%）
    • 食物残渣、蛔虫、肿瘤等
  • 细菌入侵
    • 压力↑、血液↓、管壁梗死、坏疽
  • 其他
    • 胃肠道肌肉血管痉挛，黏膜受损
• 临床病理分型
  • 急性单纯性阑尾炎
    • 症状体征较轻，无腹膜炎
    • 病变多局限于黏膜、黏膜下层
    • 阑尾肿胀、
  • 急性化脓性阑尾炎
    • 蜂窝织炎性阑尾炎，局限性腹膜炎
    • 炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成
    • 阑尾重大明显，表面脓苔
    • 周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎
  • 坏疽性及穿孔性阑尾炎
    • 弥漫性腹膜炎
    • 阑尾管壁坏死或部分坏死
    • 穿孔多在阑尾根部和尖部
    • 局部体征严重
    • 全身反应明显，可出现中毒型休克、死亡
  • 阑尾周围脓肿
    • 右下腹固定压痛包块
  • 转归
    • 炎症消退
    • 炎症局限化
    • 炎症扩散
    • 正常阑尾→急性阑尾炎
      • 慢性阑尾炎
      • 急性单纯性阑尾炎→化脓性阑尾炎→坏疽性阑尾炎
        • 弥漫性腹膜炎
          • 死亡
          • 阑尾周围脓肿
            • 正常阑尾
• 临床诊断
  • 发病急骤，常在“喜怒无常、饮食无度、寒暑易节”以后突然发生腹部疼痛不适
  • 三大症状
    • 腹痛
      • 典型症状：转移性右下腹痛
      • 始于脐周和上腹部，不严重，不固定，阵发性
      • 约6~8h后，腹痛转移并固定在右下腹，呈持续性
    • 胃肠道症状
      • 厌食、恶心、呕吐、腹泻、肠麻痹
      • 恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关
      • 便秘或腹泻
      • 盆腔位阑尾炎：里急后重和尿频
      • 腹膜炎肠麻痹：腹胀和停止排气排便、持续性呕吐
    • 全身症状
      • 乏力、寒战、高热、脉速
      • 头痛、乏力、发热等全身中毒症状
        • 阑尾炎所致，一般38℃左右，先有腹痛后发热，有时体温不升高，特别是老年人
      • 化脓性、坏疽性阑尾炎伴腹膜炎：畏寒、高热，体温可达39℃以上
      • 门静脉炎：腹痛、高热、黄疸
  • 体征
    • 强迫体位
      • 弯腰行走，双手按压右下腹
      • 平卧时，右髋常呈曲位“缩脚肠痛”
    • 右下腹压痛
      • 最常见体征，早期即存在，程度各不相同，主要诊断依据“右下腹固定性压痛”，麦氏点
    • 腹膜刺激征
      • 出现时提示阑尾已华农、坏疽或穿孔
      • 局限性——化脓性
      • 弥漫性——坏疽穿孔
    • 右下腹肿块
      • 右下腹固定压痛包块：周围脓肿
    • 辅助诊断
      • 结肠充气试验
      • 腰大肌试验
      • 闭孔内肌试验
      • 经肛门直肠指检
        • 炎症向盆腔蔓延，直肠前壁触痛
      • 减速带刺激征
  • 实验室检查
    • 血常规
    • 尿常规
    • 人绒毛膜促性腺激素
      • 宫外孕
    • 淀粉酶
      • 胰腺炎
  • 影像学检查
    • 立位腹平片
    • B超：可发现肿大的阑尾或脓肿
    • CT：阑尾周围组织块影及邻近组织关系
  • 腹腔镜检查
• 鉴别诊断
  • 胃十二指肠溃疡穿孔
    • 误诊原因：转移性右下腹痛
    • 鉴别要点
      • 溃疡病史
      • 压痛点：上腹+下腹
      • 腹肌紧张重、板状腹
      • X-ray：膈下游离气体
  • 右侧输尿管结石
    • 误诊原因：右下腹阵发性绞痛——右下腹痛
    • 鉴别要点
      • 阵发性腹痛+放射痛（会阴、外生殖器）
      • 无右下腹压痛，有右侧肾区叩击痛
      • 尿常规：红细胞较多
      • 超声检查：肾盂和结石近段输尿管扩张
      • 腹部X线平片：结石阴影
  • 妇产科疾病
    • • 超声检查有利于诊断和鉴别诊断
  • 急性肠系膜淋巴结炎
    • 儿童多见，上感病史，腹痛广泛，超声鉴别
  • 其他
    • 急性胃肠炎、胆道系统感染、回盲部肿瘤、Meckel憩室
• 治疗
  • 原则：一旦诊断，早期手术
  • 手术治疗
    • 手术方式
    • 阑尾切除技术要点
      • 麻醉
      • 切口选择
      • 寻找阑尾
      • 处理阑尾系膜
      • 处理阑尾根部
  • 非手术治疗
    • 适应症：轻、早、状态差、手术禁忌症
    • 治疗措施：敏感抗生素、 营养支持、腹部理疗
  • 治疗新进展
    • 抗生素治疗
    • 经自然腔道内镜外科学
    • 肠镜支架
• 并发症及其处理
  • 急性阑尾炎并发症
    • 腹腔脓肿
    • 内、外瘘形成
    • 化脓性门静脉炎
  • 阑尾切除术后并发症
    • 出血
    • 切口感染
    • 粘连性肠梗阻
    • 阑尾残株炎
    • 粪瘘
• 特殊类型阑尾炎
• 慢性阑尾炎
  • 病因和病理
    • 多为急性转变，少为慢性病程
    • 阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润
    • 常有粪石或阑尾粘连
  • 临床表现和诊断
    • 经常右下腹痛或反复急性发作史
    • 可查及右下腹局限压痛或阑尾条索
    • 钡灌肠：阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留
  • 治疗：手术
• 阑尾肿瘤
  • 类癌
    • 起源于阑尾的嗜银细胞，阑尾类癌约占胃肠道类癌的45%，阑尾肿瘤的90%
  • 腺癌
    • 起源于阑尾黏膜的腺上皮，被分为结肠型和粘液型两种亚型
  • 黏液肿瘤
    • 包括阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤