外科37、结直肠与肛管疾病思维导图

《外科学》第37章：结直肠与肛管疾病，本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科37、结直肠与肛管疾病

• 解剖生理概要
  • 解剖
    • 结肠
      • 结肠的分界
      • 结肠的解剖学标志：结肠袋、结肠带、肠脂垂
      • 结肠壁分层：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层
    • 直肠
      • 上接乙状结肠（骶岬平面），下接肛管（尾骨平面）
      • 直肠壶腹
      • 分段
        • 上、下两段（腹膜返折为界）
        • 上、中、下三段（齿状线上5cm、10cm、15cm）
      • 直肠环肌、直肠纵肌
      • 肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线
      • 直肠系膜
      • 肛垫
    • 肛管
    • 直肠肛管肌
      • 肛管内括约肌
      • 肛管外括约肌：分为皮下部，浅部和深部，肛管外括约肌组成三个肌环
      • 联合纵肌：固定肛管，协助括约肌功能
      • 肛提肌的作用
    • 直肠肛管周围间隙
      • 肛提肌以下间隙：肛门周围间隙、坐骨直肠间隙（左右）
      • 肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（左右）、直肠后间隙
      • 内充满脂肪结缔组织，是感染的常见部位（肛周脓肿）
    • 结肠的血管、淋巴管和神经
      • 动脉
        • 右半结肠：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉
        • 左半结肠：左结肠动脉、乙状结肠动脉
      • 静脉：门静脉
      • 淋巴：结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结，中央淋巴结
    • 直肠肛管的血管、淋巴和神经
  • 生理功能
    • 结肠：消化、吸收、储存、分泌、排泄
    • 直肠：排便、吸收、分泌
• 结、直肠及肛管检查方法
  • 常见检查体位
    • 左侧卧位
    • 膝胸位
    • 截石位
    • 蹲位
  • 肛门视诊
  • 触诊
  • 直肠指诊
    • 可见病变
      • 痔
      • 肛瘘
      • 直肠息肉
      • 肛管、直肠癌
      • 直肠脱垂
    • 注意
      • 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等
      • 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环
      • 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动
      • 直肠前壁距肛缘4~5 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块
      • 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查
      • 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查
  • 内镜检查
    • 肛门镜检查
    • 结肠镜检查
    • CT
    • 直肠腔内超声
    • 结直肠超声内镜
• 乙状结肠扭转
  • 是乙状结肠以其系膜为中轴发生扭转，导致肠管部分或完全梗阻
    • 常见便秘
  • 肠扭转最常见发生部位（90%）
  • 60岁以上老年人发生率是青年人20倍
• 溃疡性结肠炎（UC）
  • 是发生在结、直肠的一种弥漫性的炎症性病变，以直肠和乙状结肠最多见
  • 外科适应症
    • 中毒性巨结肠
    • 穿孔
    • 出血
    • 难以忍受的结肠外症状
    • 癌变
  • 手术方式
    • 全结、直肠切除回肠造口术
    • 结肠切除、回直肠吻合术
    • 结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术
• 肠息肉及肠息肉病
  • 总论
    • 肠息肉及肠息肉病是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断
    • 息肉数目在100枚以上称为息肉病
  • 病理分类
    • 腺瘤性息肉
    • 炎性息肉
    • 错构瘤性息肉
    • 其他（化生性息肉和黏膜肥大赘生物）
  • 肠息肉
    • 可发生在任何部位
    • 成人结直肠息肉多为腺瘤，易癌变，绒毛膜管状腺瘤癌变率更高
    • 炎性息肉一般无恶变倾向
    • 增生性息肉一般无需特殊治疗
    • 儿童息肉一错构瘤性息肉多见
    • 结直肠息肉的治疗：有蒂或直径＜2cm内镜下切除
  • 肠息肉病
    • 色素沉着息肉综合征
    • 家族性肠息肉病
    • 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤
• 结肠癌
  • 病理分型
    • 大体分型
      • 溃疡型
        • 多见，占50%以上
        • 肿瘤形成深达或贯穿基层之溃疡，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润
        • 早期即可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早
      • 隆起型
        • 肿瘤的主体向肠腔内突出
        • 肿块增大时表面可产生溃疡
        • 向周围浸润少，预后较好
      • 浸润型
        • 癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起
        • 此型分化程度低，转移早而预后差
    • 组织学分型
      • 腺癌
        • 癌细胞：主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞
        • 分类
          • 管状腺癌（高/中/低分化）
          • 乳头状腺癌
          • 75~85%
          • 黏液腺癌：恶性度较高
            • 10~20%
          • 印戒细胞癌：恶性程度高
      • 腺鳞癌
        • 亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成
        • 分化多为中分化至低分化
        • 腺鳞癌较少见，主要位于直肠下端和肛管
      • 未分化癌
        • 癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构
        • 细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差
  • 临床病理分期
    • 原发肿瘤（T）
      • Tx：原发肿瘤无法评价
      • T0：无原发肿瘤证据
      • Tis：原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层
      • T1：肿瘤侵犯黏膜下层
      • T2：肿瘤侵犯固有肌层
      • T3：肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
      • T4a：肿瘤穿透腹膜脏层
      • T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官和结构
    • 区域淋巴结（N）
      • Nx：区域淋巴结无法评价
      • N0：无区域淋巴结转移
      • N1：有1-3枚区域淋巴结转移
        • N1a：有1枚区域淋巴结转移
        • N1b：有2-3枚区域淋巴结转移
        • N1c：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD，无区域淋巴结转移
      • N2：有4枚以上区域淋巴结转移
        • N2a：4-6枚区域淋巴结转移
        • N2b：7枚及更多区域淋巴结转移
    • 远处转移(M)
      • Mx：远处转移无法评价
      • M0：无远处转移
      • M1：有远处转移
        • M1a：远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺，卵巢,非区域淋巴结)
        • M1b：远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
  • 临床表现
    • 总论
      • 排便习惯与粪便性状改变（常最早出现）
      • 腹痛（早期症状）
      • 腹部肿块
      • 肠梗阻症状（中晚期）
      • 全身症状
    • 结肠癌
      • 右半结肠癌
        • 起因
          • 右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染
        • 症状
          • 全身中毒症状、原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、发热
          • 消化不良；右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后期右侧腹部可扪及腹块
      • 左半结肠癌
        • 起因
          • 左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和梗阻，症状出现较早
        • 症状
          • 排便习惯改变，便秘、便频或两者交替
          • 粘液血便或便血
          • 结肠梗阻症状：进行性排便困难，便秘和腹部胀痛
      • 概要
    • 直肠癌
      • 症状
        • 直肠刺激症状
          • 便意频繁、排便习惯改变
          • 肛门下坠、里急后重、排便不尽感、下腹痛
        • 癌肿破溃出血症状：大便带血、脓血便
        • 肠腔狭窄症状：便条变细、腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全肠梗阻症状
        • 肿瘤侵犯周围组织或转移远处器官
        • 便血80-90%、便频60-70%、便细40%、黏液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%
      • 体征
        • 直肠致震触及肿物
        • 腹股沟淋巴结肿大
        • 并发症或晚期体征
    • 并发症
      • 肠梗阻表现：某些病例的首发表现
      • 肠穿孔表现：最严重的并发症之一
      • 下消化道出血：要想到肿瘤的可能
      • 内瘘表现（结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等）
    • 扩散与转移
      • 血行转移
      • 淋巴转移
      • 直接浸润
      • 种植转移
  • 诊断
    • 高危人群
      • I级亲属有结直肠癌病史
      • 有肿瘤或者肠道息肉病史
      • 便潜血试验阳性
      • 具有两种以上表现者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史
    • 相关检查
      • 结肠镜
      • X线钡剂灌肠
      • 超声和CT
      • 血清癌胚抗原CEA、糖类抗原19-9：特异性不大，术后判断预后和复发有价值
  • 鉴别诊断
    • 结肠息肉
    • 溃疡性结肠炎
    • 克罗恩病
    • 肠结核
    • 慢性细菌性痢疾
    • 血吸虫病
    • 阿米巴肠病
  • 治疗
    • 结肠癌
      • 结肠癌根治性手术
        • 右半结肠切除术：盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿
          • 切除范围包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜、胃第6组淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合
        • 横结肠切除术：横结肠癌
          • 切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结，行升结肠和降结肠端端吻合
        • 左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠癌
          • 切除范围包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠，然后做结肠间或结肠与直肠端端吻合术
        • 乙状结肠切除术：乙状结肠癌
      • 结肠癌并发急性梗阻的手术
        • 适当准备后，早期施行手术
        • 右侧结肠癌做右半结肠切除一期吻合
        • 左侧结肠癌并发梗阻，可置入支架缓解梗阻，限期手术
        • 肠管质量不佳，可近端造口，远段封闭
        • 肿物不能切除，可在近端造口
      • 化学治疗
        • FOLFOX方案，CAPEOX方案（持续3~6个月）
        • 新辅助化疗
        • 姑息化疗
        • 局部化疗
      • 其他
    • 直肠癌
      • 手术治疗
        • 根治性切除术
          • 腹会阴切除术（Miles手术）
          • 低位前切除术（Dixon手术）
          • 经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭术（Hartmann手术）
          • 新进展：全直肠系膜切除（ TME ）
            • 原则
              • 直视下在骶前间隙中进行锐性分离
              • 保持盆筋膜脏层的完整无破损
              • 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm
              • 肠管切除至少距肿瘤2.0cm
            • 理论基础
              • 65％-80％直肠癌有直肠周围局部病变
              • 直肠系膜的残留与局部复发有关
              • 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面
              • 直肠癌浸润通常局限于此范围
              • TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
            • 疗效评价
              • TME降低术后局部复发率，提高生存率
              • TME能够增加保肛率
              • 保留性功能和膀胱功能
              • 术中骶前出血的发生率大大降低
        • 局部切除术
        • 姑息手术
      • 放疗
        • 术前放疗
        • 术后放疗
        • 姑息治疗
      • 化疗
        • 辅助化疗
        • 新辅助化疗
        • 姑息化疗
        • 局部化疗
• 肛裂
  • 概念
    • 肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡
    • 好发部位：后正中线，前正中线
    • 特点：多见于青中年人
  • 病因及病理
    • 直接原因：长期便秘、粪便干结、腹泻
    • 形成肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
  • 临床表现
    • 经典临床表现：疼痛、便秘和出血
    • 有典型的周期性：排便时疼痛→便后缓解→缓解后再次疼痛
    • 可出现肛门分泌物、肛门瘙痒
  • 诊断与鉴别诊断
    • 鉴别诊断：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 便后高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁
      • 口腹缓泻剂，保持大便通畅
      • 扩肛
    • 手术治疗
      • 肛裂切除术
      • 肛管内括约肌切断术
• 直肠肛管周围脓肿
  • 概念
    • 是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿
    • 破溃或切开后，常常形成肛瘘
  • 病因及病理
    • 肛腺感染（占绝大部分）
    • 肛管或肛周皮肤感染破溃
  • 临床表现
    • 肛周脓肿
      • 最常见，肛周持续性跳动性疼痛，全身感染不明显
    • 坐骨肛管间隙脓肿
      • 持续胀痛感、逐渐加重、持续性跳痛、感染发热、双臀不对称
      • 局部或直肠指检深压痛、波动感局
    • 骨盆直肠间隙脓肿
      • 全身症状如发热、寒战
      • 局部表现如直肠坠胀、便意不尽，排尿困难
      • 直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感
    • 其他
      • 肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿、直肠壁内脓肿
      • 位置较深，局部症状多不明显，主要表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；不同程度的全身感染症状
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 应用抗生素，控制感染
      • 温水坐浴
      • 局部理疗
      • 口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛
    • 手术治疗
      • 脓肿切开引流术后，70％左右会形成肛瘘
      • 切开引流+一期挂线术
  • 新进展：肛周坏死性筋膜炎
• 肛瘘
  • 概念
    • 是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成
  • 病因：结核、恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、外伤感染
  • 分类
    • 按瘘管位置高低分类
      • 低位肛瘘
        • 低位单纯性肛瘘
        • 低位复杂性肛瘘
      • 高位肛瘘
        • 高位单纯性肛瘘
        • 高位复杂性肛瘘
    • 按瘘管与括约肌的关系分类
      • 肛管括约肌间型
      • 经肛管括约肌型
      • 肛管括约肌上型
      • 肛管括约肌外型
  • 临床表现
    • 瘘外口脓性、血性、黏液性分泌物
    • 肛门部潮湿、瘙痒，湿疹
    • 疼痛，发热、寒颤、乏力
    • 直肠指检：硬结或索状瘘管
    • 特点：反复发作
  • 治疗
    • 原则
      • 以手术治疗为主，原则是把瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合
    • 手术
      • 关键：明确瘘管的行程和内口位置
      • 方式
        • 瘘管切开术
          • 适用于低位肛瘘
        • 肛瘘切除术
          • 适用于低位单纯性肛瘘
        • 挂线疗法
• 痔
  • 概念
    • 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位
    • 外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成
    • 混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合
  • 病因
    • 肛垫下移学说
    • 静脉曲张学说
  • 分类及临床表现
    • 内痔
      • 无痛性间歇性便后出鲜血；痔块脱出；好发部位：截石位3、7、11点
      • 分度
        • Ⅰ度：便时带血、滴血、或喷射状出血，便后自行停止，无痔脱出
        • Ⅱ度：常有便血，便时有痔脱出肛门外，便后可自行还纳
        • Ⅲ度：偶有便血,内痔脱出后不能自行回复，需用手还纳
        • Ⅳ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累负重时痔脱出，需用手还纳
    • 外痔
      • 肛门不适、潮湿不洁、时有瘙痒；发生血栓时有剧痛
    • 混合痔
      • 内痔及外痔的临床表现均具备
  • 治疗
    • 三个原则
      • 无症状的痔无需治疗
      • 有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治
      • 以非手术治疗为主
    • 一般治疗
    • 注射疗法
    • 胶圈套扎疗法
    • 超声引导下痔动脉结扎术
    • 手术治疗
      • 痔单纯切除术
      • 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）
      • 选择性痔上黏膜切除术（TST）
      • 血栓外痔剥离术
• 直肠脱垂
  • 概念：直肠壁部分或全层向下移位
  • 病因病理：解剖因素、腹压增加、其他
  • 临床表现：直肠黏膜自肛门脱出
  • 治疗： 一般治疗、注射治疗、手术治疗
• 便秘的外科治疗
  • 概念：便质干结、坚硬，排出困难，排便时间明显延长
  • 病因：复杂
  • 分类
    • 慢传输型便秘
    • 出口梗阻型便
    • 混合性便秘
  • 诊断
    • 结肠慢传输型便秘：传输时间测定
    • 直肠前突：指诊、排便造影
    • 直肠黏膜脱垂：指诊、排便造影
    • 耻骨直肠肌综合征：肛管肌电图
    • 盆底痉挛综合征：指诊、排便造影
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 多食纤维素性食物；养成定时排便习惯等；必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠
    • 手术治疗：经保守治疗无效时，可考虑手术治疗