外科38、肝疾病思维导图

《外科学》第38章：肝疾病本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科38、肝疾病

• 解剖生理概要
  • 解剖
    • 人体最大的实质性器官：1500g
    • 位置、毗邻
      • 大部分隐匿在右侧膈下和季肋深面，小部分横过腹中线达左上腹
      • 右下缘齐右肋缘，左下缘可在剑突下扪及，但一般在腹中线处不超过剑突与脐连线的中点
    • 韧带
      • 膈面：左、右三角韧带，冠状韧带，镰状韧带，肝圆韧带
      • 脏面：肝胃韧带、肝十二指肠韧带
        • 包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂
    • 肝门
      • 第一肝门
        • 门静脉、肝动脉、肝总管在肝脏面的横沟处各自分出左、右干进入肝实质内
      • 第二肝门
        • 三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉
      • 第三肝门
        • 小部分肝血液经数支肝短静脉汇入肝后方的下腔静脉
  • 生理
    • 肝脏血供
      • 肝动脉：25~30%
      • 门静脉：70~75%
    • 肝脏氧供
      • 肝动脉：50%
      • 门静脉：50%
    • 生理功能
      • 分泌胆汁
      • 代谢功能
      • 凝血功能
      • 解毒作用
      • 吞噬或免疫作用
• 肝脓肿
  • 细菌性肝脓肿
    • 定义
      • 是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶
    • 病因与病理
      • 病因
        • 全身细菌性感染，尤其腹腔感染
        • 基础疾病：糖尿病
        • 致病菌：肺炎克雷伯杆菌（主要）、大肠埃希杆菌、厌氧链球菌、 金黄色葡萄球菌
        • 细菌入肝途径
          • 胆道
          • 门静脉
          • 肝动脉
          • 淋巴系统：肝脏毗邻器官或组织存在感染灶
          • 直接经伤口：开放性肝损伤
      • 病理
        • 化脓性细菌侵入肝脏→炎症反应过程，小脓肿腔的形成
          • 治愈
          • 小脓肿腔逐渐合并成为较大脓肿腔→感染源被吸收入血，严重的全身性感染→穿破入外周组织，严重的并发症
            • 膈下脓肿→胸腔脓肿
            • 急性腹膜炎
            • 胆道出血
    • 临床表现
      • 典型症状：寒战、高热、肝区疼痛、肝大
      • 局部症状：肝区压压痛、局限性隆起、局部皮肤红肿
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 辅助检查：血常规、B超，X线片、CT等
        • WBC↑、M↑、转氨酶↑、碱性磷酸酶↑、CRP↑、ESR延长
        • 慢性病程：贫血、低蛋白血症
      • 鉴别诊断
    • 治疗
      • 全身支持治疗：禁减纠抗半，补养镇止吸
      • 抗生素治疗：广谱，三代头孢+甲硝唑，氨苄西林、氨基糖苷类+甲硝唑
      • 经皮肝穿刺脓肿置管引流术
        • 直径在3~5cm的单个脓肿，在超声或CT下可见到液性暗区
      • 手术治疗
        • 脓肿较大、分隔较多；已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿
  • 阿米巴性肝脓肿
    • 肠道阿米巴并发症，多单发
    • 治疗
      • 非手术治疗：抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）
      • 经皮肝穿刺置管引流术
      • 手术切开引流
• 肝棘球蚴病（了解）
  • 概念
    • 又称肝包虫病，系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病
  • 病因与病理
    • 病因
      • 中间宿主：人、牛、羊、猪、马
      • 终宿主：犬、狐、狼
    • 病理
      • 内囊：虫体结构，呈白色粉皮状
        • 角质层：生发层外，保护、支持、营养吸收
        • 生发层：具繁殖能力的细胞，产生生育囊、头节、子囊
      • 外囊：由宿主对寄生虫免疫排斥反应而形成的以巨噬细胞性肉芽肿病变和纤维化为特征的致密纤维层结构
  • 临床表现和并发症
    • 包虫囊破裂
      • 入腹腔：严重过敏反应；子囊定植产生多发囊肿→腹胀、肠梗阻
      • 入胆道：梗阻性黄疸、反复发作的胆管炎
      • 经横膈入胸腔甚至肺：反复肺部感染，可咳出子囊
    • 包虫囊压迫
      • 胆道→黄疸
      • 肝静脉→巴德-吉亚利综合征
    • 感染
    • 过敏反应
      • 最严重并发症：IgE介导的I型超敏反应
    • 膜性肾小球肾炎
  • 诊断
    • 询问病史
    • 超声
      • 囊型病灶（CL型）、内囊塌陷型（III型）（“飘带征”）、实变型（IV型）、钙化型（V型）、单囊型（I型）、多子囊型（II型）
    • 免疫学检查：包虫囊液内皮试验（Casoni skin test）阳性率可达90~95%
  • 治疗
    • 手术治疗：肝包虫囊肿内囊摘除术、肝包虫囊肿外囊完整剥除术、肝部分切除术
    • 药物治疗：阿苯达唑
    • 超声引导下经皮肝穿刺抽吸术
• 肝囊肿（了解）
  • 分类
    • 寄生虫性（肝棘球蚴病）
    • 非寄生虫性：先天性；创伤性；炎症性；肿瘤性
  • 囊液：澄清透明，多不含胆汁（主要为渗出液和漏出液）
  • 检查：超声
  • 治疗
    • “开窗术”、“去顶术”
• 原发性肝恶性肿瘤
  • 组织学分型
    • 肝细胞型肝癌
    • 胆管细胞型肝癌
    • 混合型肝癌
  • 肝细胞癌
    • 肝最常见的恶性肿瘤（占90%）
    • 病因和病理
      • 病因
        • 肝硬化、病毒性肝炎
        • 黄曲霉素、化学致癌物质
        • 水土等因素
      • 病理
        • 分型
          • 结节型：＜3枚，d＜2~#cm
          • 巨块型：单发，d＞5cm
          • 弥漫型：遍布全肝，结节小而密
        • 分类
          • 微小肝癌：＜2cm
          • 小肝癌：2~5cm
          • 大肝癌：5~10cm
          • 巨大肝癌：＞10cm
      • 转移途径
        • 肝内播散：门静脉--肝内播散
        • 肝外转移：肝动脉-- 肺、骨、脑
        • 淋巴转移: 肝门淋巴结最多
        • 种植转移: 腹腔
        • 直接侵犯: 临近器官
    • 临床表现
      • 一般40-50岁以上
      • 男性比女性多见
      • 早期缺乏典型临床表现，出现症状和体征，多已进入中晚期
      • 表现
        • 肝区疼痛
        • 肝大或右上腹肿块
        • 全身及消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀
      • 脏器转移相应症状，低血糖症等特殊表现
      • 并发症
        • 消化道出血
        • 肝癌结节破裂
        • 肝功能衰竭
        • 感染
        • 导致肝癌死亡的直接原因
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 病史：乙或丙型肝炎等肝病病史
        • 肿瘤标志物：甲胎蛋白升高≥400ng/ml
        • 影像学检查
          • 超声，CT，MRI检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者
          • 超声：诊断符合率可达90%，直径＜1cm病变，非侵入性检查方法
          • CT：分辨率高，直径约1cm左右的早期肝癌，有助于血管瘤鉴别，诊断符合率可大于90%
          • MRI：诊断价值与CT相仿，肝血管瘤的鉴别优于CT，无需增强可显示肝静脉和门静脉
          • 肝动脉造影
        • 病理学检查：肝细针穿刺，腹腔镜探查
          • 超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率
          • 有出血，肿瘤破裂和针道转移等危险
      • 鉴别诊断
        • AFP升高应排除：妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤等
        • 肝脏肿块：大结节性肝硬化、继发性肝癌、良性肝病、相邻的脏器病变
    • 治疗
      • 原则：早发现、早诊断、早治疗
      • 关键：以手术切除为主的综合治疗
      • 部分肝切除
        • 是治疗肝癌首选和最有效的治疗方法
        • 5年存活率为30%-50%
        • 影响因素：肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度及AFP水平等
        • 病人一般情况
          • 较好，心、肺、肾等重要脏器无明显病变
          • 肝功能分级Child-Pugh A级，如为B级，经短期治疗后达到A级
          • 有条件的医院，测ICG
          • 评估术后残肝体积是否足够维持肝功能
        • 肿瘤可切除性评估：无肝外多处转移
          • 单发微小或小肝癌
          • 单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚
          • 多发肿瘤但少于3个，且局限在一段或一叶内
        • 如技术条件允许，下述情况也可以行肝切除
          • 3 -5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上;如肿瘤分散，可分别作局限性切除
          • 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧 肝代偿性增大明显,达全肝组织的50%以上
          • 位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VI、Ⅷ段）的大或巨 大肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上
          • Ⅰ段大肝癌或巨大肝癌
          • 肝门部有 淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者,术后可进行放射治疗
          • 周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌
        • 分类
          • 根治性肝切除
            • 肝段切除，肝叶切除， 半肝切除，三叶切除，扩大半肝切除
          • 姑息性切除
            • 切除癌旁1～2cm的肝组织，能保留更多的健康肝组织
      • 肝移植
        • 对于合并有肝硬化的肝癌，肝移植是同时治愈两种疾病，获得较好长期存活的有效方法
        • 供体缺乏、费用昂贵、且需长期应用免疫抑制剂
        • 适应证要求较高
        • 原则上是肝功能C级的小肝癌
        • 米兰标准
          • 单发肿瘤<5cm
          • 2个或3个肿瘤，直径均<3cm，无血管侵犯或肝外转移
      • 肿瘤消融
        • 适应证：主要是不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌
        • 种类：微波、射频、冷冻、激光和无水乙醇注射等
        • 优点：简便易行、创伤小、可反复多次进行、可以单独或在术中同时进行
        • 效果：有时可以取得与手术切除相同的效果
        • 缺点与弊端
          • 对较大肿瘤，一次消融不彻底
          • 受穿刺部位及肿瘤形态影响较大
          • 与操作者经验和手法密切相关
      • 经肝动脉或（和）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）
        • 肝癌血供90%～95%来自肝动脉
        • 栓塞化疗可减少肿瘤供血，并可使药物高浓度、大剂量、持续进入肝癌组织
        • 用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗
        • 常用药物为氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素等
        • 常用栓塞剂为碘化油
        • 不适应一期手术切除的大或巨大肝癌可获得手术切除机会
      • 其他
        • 体内或体外放射治疗
        • 全身化疗
        • 靶向治疗（索拉菲尼等）
        • 中医中药（槐耳颗粒）
        • 生物及免疫治疗（肿瘤坏死因子等）
        • 基因治疗
      • 复发性肝癌
        • 根治性切除，5年内仍有60%〜70%的 病人出现转移、复发
        • 坚持随诊，定期行超声检查及检测AFP，早期发现转移复发，及时积极治疗
        • 治疗方法包括TACE、微波、射频、冷冻和无水乙醇注射等
        • 如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限,也可行再次手术切除
        • 有资料表明，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%
    • 肝癌破裂出血
      • 较常见，约为肝癌病人的5%～15%，极易因出血性休克或肝功衰竭死亡
      • 原因为肿瘤区静脉血流受阻，结节内出血导致瘤体内压力增大，受到轻微外力作用即可引起破裂
      • 如出血量不大，全身情况较好，可以急诊做TAE或TACE治疗
      • 如技术条件具备，也可行急诊肝切除术
  • 转移性肝肿瘤
    • 分为
      • 转移性肝癌
      • 转移性肝肉瘤
    • 原发肿瘤来源
      • 主要为结肠癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌、和胃肠平滑肌肉瘤等约占57%
      • 其他肿瘤有肺癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等
    • 分类
      • 早发类，现有转移性肝癌的表现或现发现转移性肝癌，后找到原发肿瘤
      • 同步类，同时发现原发肿瘤和肝转移瘤
      • 迟发类，先发现原发肿瘤或其术后某一时间才发现肝转移瘤
    • 临床表现和诊断
      • 早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖
      • 一旦出现症状，病灶常较多且较大
      • 与原发肝癌相仿，乏力、纳差、腹胀，恶心，腹部包块等
      • AFP 绝大多数阴性
      • 对于消化道转移肿瘤：CEA约50%阳性
    • 治疗
      • 目前的共识是手术切除是最有效的治疗方法
      • 取决于病人全身状态、肿瘤局部情况、非荷瘤肝组织体积
      • 对单发灶多可切除，但多发灶是否切除需酌情
      • 完全切除肿瘤（切缘应>1cm），最大限度保留健康肝组织
      • 对肝脏而言，只要能保证有足够的剩余肝，没有绝对的禁忌证
      • 对于同步类可酌情同时原发灶及肝病灶切除
      • 对不适合切除者可酌情选择区域性灌注化疗、微波、射频、冷冻、放疗等疗法
      • 增加肝转移癌切除率的措施
        • 新辅助化疗
        • 术前门静脉栓塞
        • 分期肝切除
    • 预防
      • 与原发肿瘤的性质、转移时间、发现时的病情程度、肿瘤对药物的敏感度、个体因素等密切相关
      • 总体上讲，转移性肝癌手术切除后5年生存率25%-46%
• 肝良性肿瘤
  • 以肝海绵状血管瘤相对多见
  • 中年女性多见，可单发或多发，以单发为多；生长缓慢，病程长
  • 临床表现
    • 瘤体小基本无症状
    • 增大后主要表现为压迫症状
    • 体检有时可触及肝大或右上腹肿块
    • 并发症中最危险的是破裂出血，但极少发生
  • 诊断
    • 主要是依靠超声、CT或MRI等影像检查，结合病史
    • CT 或MRI 确诊
      • 平扫：圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀，大病灶中央可出现更低密度区
      • 增强：为“早出晚归”征象，为血管瘤的特征
  • 治疗
    • 目前一般多主张观察随诊
    • 如需治疗，手术切除是最有效的办法
      • 适应证：巨大而合并有压迫症状、或靠近肝缘有外伤性破裂危险者
      • 手术方式，主要是沿肿瘤包膜完整切除，个别或肝部分切除、半肝切除等