外科40、胆道疾病思维导图

《外科学》第40章：胆道疾病，本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科40、胆道疾病

• 解剖生理概要
  • 解剖
    • 肝内胆管
      • 肝内胆道分布于肝脏组织内
      • 胆汁分泌
        • 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左右肝管→肝总管
          • 在肝门部流出肝脏
    • 肝外胆管
      • 左、右肝管和肝总管
        • 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合成肝总管
        • 肝总管长约3cm，直径0.4~0.6cm
        • 位于肝十二指肠韧带内的右前方
        • 其下方与胆囊管汇合而成胆总管
      • 胆总管
        • 胆囊管和肝总管汇合而成
        • 长4~8cm,直径0.6~0.8cm
        • 分4段
          • 十二指肠上段
          • 十二指肠后段
          • 胰腺段
          • 十二指肠壁内段
      • 胆囊
        • 呈梨形，位于胆囊窝内，标志着肝正中裂的位置
        • 长8~12cm，直径3~5cm，容积40~60ml
        • 分胆囊底（穿孔好发部位）、体和颈三部分
        • 颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋
          • 易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎
      • 胆囊管
        • 由胆囊颈部延伸而成
        • 长约1~5cm，直径0.2~0.4cm
        • 粘膜成螺旋状皱襞，称为Heister瓣
    • 胆道的血管、淋巴和神经
      • 胆管的血液供应
        • 主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉
      • 胆囊三角（Calot三角）
        • 构成：胆囊管、肝总管和肝下缘
        • 内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过
        • 常常存在解剖变异，手术易损伤
      • 淋巴
        • 胆囊的淋巴引流人胆囊淋巴结和肝淋巴结
        • 肝外胆管的淋巴引流入肝总管和胆总管后方的淋巴结
      • 神经
        • 主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经
        • 术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停
    • 胆道结构
      • 肝内胆管：从单层立方上皮→单层柱状上皮
      • 肝外胆管
        • 粘膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含粘液的细胞
        • 肌层含平滑肌和弹力纤维层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛
        • 浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支
  • 生理功能
    • 胆汁的生成、分泌和代谢
      • 胆汁的分泌功能
        • 成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁约800～1200ml
        • 分泌
          • 肝细胞：3/4
          • 胆管细胞：1/4
        • 胆汁功能
          • 乳化脂肪,水解吸收食物中的脂类
          • 中和胃酸
          • 刺激肠蠕动
          • 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖
      • 胆汁分泌的调节
      • 胆汁的代谢
    • 胆管
      • 输送胆汁至胆囊和十二指肠
    • 胆囊
      • 浓缩储存胆汁
        • 将600~800ml浓缩5~10倍
      • 排出胆汁
        • 迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠
        • 交感神经和体液因素也参与调节
      • 分泌功能
        • 每天分泌20ml黏液物质
• 影像学检查
  • 超声
    • 首选
    • 无创、快速、简便而准确
    • 胆囊结石诊断准确率95%以上
  • X线
    • 腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石
    • 口服胆囊造影：可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能
  • 经皮肝穿刺胆管造影（PTCO）
  • 经皮经肝胆管造影术（PTC）
  • 有创的胆道造影术，兼顾胆道引流
  • 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
    • 兼顾检查和治疗
  • 术中及术后胆管造影
  • 核素扫描检查
  • 胆道镜检查
    • 术中胆道镜检查用于检查及治疗，可观察胆管内有无狭窄、肿瘤、结石，可镜下取活检或取石
    • 术后可经T管窦道或皮下空肠盲袢行胆道镜检查，施行碎石、取石、冲洗、球囊扩张、止血等治疗
  • CT
  • MRI和磁共振胰胆管成像
    • MRCP
      • 可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP
  • 为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断
  • 内镜超声
    • 可显示胆管及十二指肠肠壁的层次结构，可进行超声引导下行穿刺活检
• 胆道畸形（了解）
  • 胚胎时期胆道发育异常时，可能形成胆管、胆囊的先天畸形，如缺如、狭窄和扩张等
  • 胆道闭锁
    • 病变可累及整个胆道，85%~90%为肝外胆管闭锁，女性略高于男性
    • 临床表现
      • 黄疸
      • 营养及发育不良
      • 肝脾大
    • 治疗：手术是唯一有效的治疗方法
  • 先天性胆管扩张症
    • 可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，80%病例在儿童期发病，女性多于男性
    • 治疗：一经确诊应尽早手术
• 胆石病
  • 概述
    • 定义
      • 指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石，随年龄增长发病率逐年增高
    • 结石分类
      • 胆固醇类
        • 主要成分是胆固醇结晶（>80％），80%在胆囊内，X线多不显影
      • 胆色素类
        • 主要成分是胆红素，75%在胆管内，X线不显影
      • 其他
        • 成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内，X线多可显影
  • 胆囊结石
    • 概述
      • 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石
      • 40~50岁高发，多见女性，男女之比1：2~3
      • 肥胖者及妊娠者多发，高胆固醇饮食地区高发
    • 病因
      • 胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例失调
      • 胆汁淤积
      • 脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等
    • 临床表现
      • 胆绞痛
      • 上腹隐痛
      • 胆囊积液
        • “白胆汁”
      • 其他
      • Mirizzi综合征
        • 是特殊类型的胆囊结石
        • 胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸
      • Murphy征
    • 诊断
      • 典型的临床表现
      • B超、CT、MRI
    • 鉴别诊断
      • 慢性胃炎
      • 消化性溃疡
      • 胃下垂
      • 慢性胰腺炎
      • 胆囊癌
    • 治疗：胆囊切除术
      • 胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术
      • 最好在症状急性发作过后缓解期进行手术
      • 对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术
      • 有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除
      • 无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术
      • 出现以下情况时，应考虑手术治疗,首选腹腔镜胆囊切除术
        • 口服胆囊造影不显影
        • 胆囊颈部嵌钝结石
        • 胆囊息肉大于1cm
        • 结石数量多或直径超过2~3cm
        • B超显示胆囊壁局限性增厚
        • 胆囊壁钙化、或瓷样改变
      • 胆囊切除时，胆总管探查术指征
        • 有梗阻性黄疸病史、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史
        • 术中胆管造影显示有胆管结石、蛔虫等
        • 术中发现胆总管扩张，直径1cm以上。术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒
        • 胆囊结石小，有可能进入胆总管者
  • 肝外胆管结石
    • 病因和发病机制
      • 胆道感染
        • 肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素非结合胆红素聚结与钙离子结合胆色素钙结石
      • 胆管异物
        • 肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心
      • 胆道梗阻
        • 胆汁滞留细菌作用胆色素分解为非结合胆红素胆色素结石
      • 代谢因素
        • 低蛋白、低脂肪、高碳水化合物
      • 继发性胆管结石
        • 胆囊结石或肝内胆管结石下降
    • 病理
      • 胆管梗阻继发感染急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症胆管壁坏疽、穿孔胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘胆道大出血
      • 胆管梗阻和感染肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿
      • 胆管炎反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压
      • 胆总管壶腹部嵌顿结石急性和（或）慢性胆源性胰腺炎
    • 临床表现
      • 胆管炎症状
        • 继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征
      • 腹痛
        • 右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐
      • 寒战高热
        • 2/3胆绞痛后出现
      • 黄疸
        • 尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便
        • 特有表现：间歇性发作黄疸
    • 辅助检查
      • 查体
        • 皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊
      • 实验室检查
        • 白细胞和中性粒细胞，血清总胆红素（直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶，尿胆红素，尿和粪中尿胆原或消失
      • 影像学检查
        • B超：胆管扩张、结石
        • CT、 MRCP、PTC和ERCP：了解结石部位、数量、大小等
    • 诊断和鉴别诊断
      • 诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查
      • 鉴别诊断
        • 肾绞痛
        • 肠绞痛
        • 壶腹周围癌
    • 治疗
      • 非手术治疗
      • 手术治疗
        • 原则
          • 解除胆道梗阻
          • 取净结石
          • 通畅引流胆道
        • 手术方法
          • 胆总管切开取石、T形管引流
          • 胆肠吻合术
          • Oddi括约肌成形术
          • 经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术
• 胆道感染
  • 分类
    • 按发病急缓：急性、慢性
    • 按发病部位：胆囊炎、胆管炎
    • 其内有无结石：结石性、无结石性
  • 急性胆囊炎
    • 急性结石性胆囊炎
      • 病因
        • 胆囊管梗阻、细菌感染
      • 临床表现
        • 突发右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、厌食等症状
        • 胆囊区压痛，有时可触及肿大的胆囊
        • 严重者可出现寒战高热，或轻度黄疸
      • 诊断
        • 体格检查
          • 右上腹压痛
          • 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张
          • Murphy征阳性
          • 肋缘下扪及肿大的胆囊
        • 辅助诊断
          • 血常规：WBC、中性粒细胞增高
          • 肝功能：胆管结石阻塞时，AST、ALT、GGT、AKP、TBIL增高
          • 超声检查：强回声伴后方声影，位置可随体位改变
          • CT 、MRCP
      • 治疗
        • 非手术治疗
          • 禁食、输液、纠正水电解质紊乱、抗生素治疗
        • 手术治疗
          • 急诊手术适应症
            • 发病在48-72小时以内
            • 非手术治疗无效且病情恶化
            • 胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症
          • 方法选择
            • 首选：胆囊切除术
            • 特殊情况无法切除或不能耐受手术切除
              • 胆囊部分切除术
              • 胆囊造口术
              • 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）
    • 急性非结石性胆囊炎
      • 病因：不清；病理及临床表现与结石性胆囊炎相同
      • 治疗：一经确诊立即手术
  • 慢性胆囊炎
    • 是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%-95%的病人合并胆囊结石
    • 临床表现：常不典型，腹胀、腹痛；右上腹轻压痛
    • 诊断：根据病史，体征，结合彩超检查可确诊
    • 治疗
      • 伴有结石者应行胆囊切除
      • 对于无症状或腹痛由其他疾病引起的，手术应慎重
  • 急性阻塞性化脓性胆管炎
    • 病因
      • 急性胆管梗阻并继发化脓性感染
      • 梗阻原因
        • 胆总管结石，胆道蛔虫，胆道良性狭窄，吻合口狭窄或肿瘤
      • 造成化脓性感染致病菌
        • 大肠杆菌最常见，绿脓杆菌，变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧菌亦多见
    • 发病机制
      • 结石阻塞胆管
      • 胆管内高压+细菌感染
    • 临床表现
      • 急性胆管炎
        • Charcot 三联症：腹痛、寒战高热、黄疸
      • 急性阻塞性胆管炎
        • Reynold 五联症：Charcot + 休克 + 神经中枢系统受抑制
    • 辅助诊断
      • 血常规：WBC、中性粒细胞增高
      • 尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加
      • 肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高
      • B超：胆管扩张，可见结石
      • MRCP
      • 内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP )
    • 治疗
      • 治疗原则：紧急解除胆道梗阻并引流
      • 手术治疗
      • 胆管减压引流
        • 胆总管切开减压，T管引流术
        • ENBD术
        • PTCD术
• 胆管损伤
  • 分类
    • 创伤性
    • 医源性
  • 病因
    • 解剖变异
    • 局部病理因素
    • 手术操作失误
    • 热源性损伤
    • 缺血性损伤
  • 诊断
    • 术中发现胆汁漏出
    • 检查切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口
    • 术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢
    • 术后发生胆汁性腹膜炎，或腹腔引流管引出胆汁，或术后早期出现梗阻性黄疽
    • 术后数周或数月出现反复发作的胆道梗阻、感染、肝周积液
    • 术中发现胆管损伤的主要征象
  • 处理
    • 术中发现胆管损伤的处理
      • 小裂伤直接缝合修补，可不必放置内支撑管
      • 较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度<2 cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上
      • 胆管损伤范围大、缺损长度>2cm,对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，并放置吻合口内支撑管6个月以上
    • 肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，应在手术3周后再手术Roux-en-Y吻合术
    • 肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疽，需Roux-en-Y吻合术
  • 预防
    • 首先是术者应加强责任心
    • 术中要保持术野良好显露
    • 结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况
    • 遇有胆囊动脉出血时，切忌在“血池”中盲目钳夹
    • 如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除
    • 防止胆管热源性损伤
    • 避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围
    • 腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术
• 胆囊息肉和良性肿瘤
  • 胆囊息肉
    • 直径超过1.0cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚
      • 无症状病人手术适应症
  • 胆囊腺瘤
    • 一旦确诊，建议手术治疗
• 胆道恶性肿瘤
  • 胆囊癌
    • 病因
      • 不详，与胆囊结石存在密切相关
    • 临床表现
      • 缺乏特异临床变现
      • 可有腹痛，合并胆囊结石早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症
    • 诊断
      • 超声，CT、肝动脉造影剂内镜超声可提高诊断率
    • 治疗
      • 单纯胆囊切除术
      • 胆囊癌根治性切除术
      • 胆囊癌扩大根治术
      • 姑息性手术
  • 胆管癌
    • 病因
      • 不详，与胆囊结石存在可能相关
    • 临床表现
      • 表现为进行性无痛性黄疸，陶土便，深色尿，巩膜黄染，皮肤黄染及瘙痒等
      • 胆囊肿大
      • 肝大
      • 胆系感染
    • 诊断
      • 腹部超声和CT显示胆管扩张，可初步确定诊断
      • MRCP明显优于超声和CT、ERCP
      • 胆红素，CEA，CA199
    • 治疗
      • 手术切除肿瘤是主要治疗手段
      • 术式
        • 根治手术
          • 上段癌：肿瘤切除或加肝切除，胆管空肠Roux-Y吻合
          • 中段癌：肿瘤切除，胆管空肠Roux-Y吻合
          • 下段癌：胰十二指肠切除
        • 扩大根治术
          • 姑息切除
          • 以减黄减压为主
          • 内镜治疗（放置胆道内支架）
          • 胆管空肠Roux-Y吻合，胃空肠吻合术