胸腔闭式引流术

这是一篇关于胸腔闭式引流术的思维导图，主要内容有【目的】、【原理】、【适应证】、【禁忌证】、【准备工作】、【操作方法】等。

胸腔闭式引流术

• 【目的】
  • 1）持续引流胸腔积气、积液（血、脓、胸水、乳糜等）
    • 特点：持续、大量、快速
    • a 促进肺膨胀、恢复胸腔正常负压
    • b 改善正常呼吸功能
  • 2）反复多次的胸腔内注射药物
  • 3）经过胸管获取胸水标本以协助诊断和治疗
• 【原理】
  • I 基本原理
    • 1）正常胸膜腔内为负压
      • 吸气时压力下降，呼气时压力上升
    • 2）胸腔闭式引流管一端置入胸膜腔内，另一端外接闭式引流装置
  • II 胸管口径
    • 1）胸管口径越粗，引流越充分大门创伤越大
    • 2）考虑到漏气的程度和持续漏气的可能性
    • 3）胸腔积液的形状
      • a 稀薄的胸水引流效果好，最好多在导管上多开几个侧孔，以减少纤维蛋白沉积物堵塞导管的机会
      • b 黏稠、胶冻状、脓性的胸腔积液，必须使用口径较粗的胸管
• 【适应证】
  • 1）各种类型的气胸
  • 2）中等量以上的胸腔积液
    • 常见于肿瘤性胸水和结核性胸水
  • 3）脓胸或支气管胸膜瘘
  • 4）乳糜胸
    • a 定义：胸导管的撕裂或外漏导致乳糜液积存在胸膜腔内
    • b 典型的乳糜胸引流液呈乳白色，也可呈浑浊的淡黄色
    • c 最有效的诊断方法：胸水送检
      • 甘油三酯>110mg/dl大概率是
      • 甘油三酯<50mg/dl小概率是
      • 甘油三酯50～100mg/dl需检查有无乳糜颗粒
        • 行苏丹III染色，镜下观察到较多染色的脂滴即可确诊
  • 5）血胸、血气胸
    • 血胸来源
      • 胸膜腔穿刺抽出血液即可确诊
      • a 肺裂伤出血
      • b 胸壁出血
      • c 心脏或纵隔大血管出血
    • 判断胸膜腔内有无进行性出血
      • a 临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者
      • b 输血后血压不回升或升高后又迅速下降
      • c 胸腔引流血量>200ml/h，持续3小时以上者
      • d 胸腔引流出的血液很快凝固
  • 6）开胸手术后
• 【禁忌证】
  • 1）严重的凝血功能异常、出血倾向
  • 2）终末期肿瘤、终末期肝性胸水
  • 3）严重分隔多房性胸水
• 【准备工作】
  • 1）确定置管位置
  • 2）交代病情，签署手术知情同意书
  • 3）引流装置
• 【操作方法】
  • 1）体位
    • 气胸：半卧位或平卧位
    • 胸腔积液：坐位、半卧位或健侧卧位
  • 2）确定并标记引流位置
    • 气胸引流位置：第2肋间锁骨中线
    • 引流液体：第7～8肋间腋中线附近
    • 局限性积液：根据B超和影像学资料定位
  • 3）术野消毒、铺无菌巾
  • 4）麻醉
  • 5）沿肋间作1.5cm左右的小切口，用弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔
  • 6）用止血钳撑开，扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，钳尖略突出于引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右
  • 7）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气或脱落
  • 8）油纱条缠绕引流管与皮肤交界处，进一步防止漏气，并用剪口无菌方纱包扎伤口
• 【注意事项】
  • 1）必须试验性穿刺，避免定位错误
  • 2）尽量做到充分麻醉，尤其是壁胸膜，以减轻患者疼痛和胸膜反应
  • 3）充分钝性分离胸壁软组织、肋间肌，以利于插管
    • 注意突破壁胸膜
  • 4）止血钳应沿肋骨上缘穿入胸腔，以免损伤肋间动脉，并避免暴力，以免进钳过深损伤肺组织
  • 5）对于严重胸部外伤的患者，需要特殊处理
    • 连枷胸：固定胸部，防止反常呼吸
      • 胸壁加压包扎达到胸壁固定的目的
    • 开放性气胸：需先转为闭合性气胸
• 【拔管指征】
  • 1）胸管内没有气体逸出
  • 2）在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24小时引流量<100ml
  • 3）查体双侧呼吸音清晰、对称
  • 4）拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸
• 【拔管方法】
  • 1）剪短固定引流管的缝线
  • 2）用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处
  • 3）患者用力深吸气后屏气，快速拔出胸管
  • 4）压紧引流管敷料，胸带加压包扎
  • 5）置管时间长（>1周）的患者，拔罐前最好缝好引流管口的预置线，拔管时同时系紧缝线，避免漏气
• 【并发症】
  • I 胸膜反应及胸膜休克
    • 1）常发生于操作过程中或操作结束后5分钟内
      • 与血管迷走神经反射有关
    • 2）症状：头晕、冷汗、面色苍白、心率增快
      • 症状严重时即为胸膜休克
    • 3）处理
      • a 胸膜反应：给予止痛、静卧后可缓解
      • b 胸膜休克：立即停止操作，给予吸氧、低塞米松、肾上腺素皮下注射等，症状可逐渐缓解
    • 4）预防
      • 操作前给予患者静脉注射阿托品，防止抽液时的血管迷走神经性晕厥
  • II 复张性肺水肿（RPE）
    • 1）定义
      • 继发于各种原因所致的萎陷性肺迅速复张时或复张后所发生的急性肺水肿
      • 多见于气胸或胸腔积液患者大量排气、排液后
    • 2）特点
      • 急性间质性的肺水肿
    • 3）根本原因
      • 肺毛细血管通透性增加
    • 4）处理
      • 保持呼吸道通畅，迅速使患者患侧卧位，以防大量分泌物流入健侧肺内
      • 高流量给氧，使用镇静剂，提高血氧饱和度，应用糖皮质激素、强心、解痉、利尿剂等，促使液体自肺循环转移至体循环
  • III 出血
    • 一旦持续、大量引流出新鲜血液（出血>150ml/h，并持续3小时以上，或第1小时>500ml），需手术开胸止血
  • IV 感染
    • 预防：术后口服抗生素3天左右
  • V 损伤
    • 1）肋间血管
    • 2）肺组织
  • VI 皮下气肿
    • 1）定义
      • 胸腔内气体经由引流管周围进入胸壁皮下软组织间隙内形成皮下气肿
    • 2）特征性体征
      • 软组织握雪感、气肿区域软组织肿胀
    • 3）意义
      • 进行性加重的皮下气肿往往提示胸管阻塞或引流不畅、管径与气胸程度不匹配及张力性气胸
    • 4）处理
      • a 轻、中度可自行吸收
      • b 重度需负压装置吸引或切开引流术
  • VII 持续气胸
  • VIII 顽固性胸水
    • 1）常见原因
      • 肿瘤在胸腔内种植播散
• 【其他技术及方法】
  • I B超或CT定位下穿刺置管
    • 子主题
  • II 单腔中心静脉导管的应用
  • III 穿刺式胸腔闭式引流置管术
  • IV 带负压吸引的胸腔闭式引流术
  • V Heimlich瓣及多侧孔“猪尾形”导管
  • VI 干封式、数字化显示引流装置