导图社区 循环系统-心脏瓣膜病
这是一篇关于循环系统-心脏瓣膜病的思维导图，主要内容有第一节概述、第二节二尖瓣狭窄、第三节二尖瓣关闭不全、第四节主动脉瓣狭窄、第五节主动脉瓣关i闭不全、第六节多瓣膜病。
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循环系统-心脏瓣膜病
第一节 概述
【概念】
1）心脏瓣膜病是由多种原因引起的心脏瓣膜狭窄或（和）关闭不全所致的心脏疾病
2）狭窄：心腔压力负荷增加
3）关闭不全：心腔容量负荷增加
【常见病因】
1）炎症
风湿性炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病（RHD），主要累及二尖瓣
感染性心内膜炎主要累及主动脉瓣
2）黏液样变性
3）先天性畸形
4）缺血性坏死
5）创伤性
6）老年退行性瓣膜病以主动脉瓣膜病变最为常见
主动脉瓣狭窄
【风湿热（RF）】
1）风湿热是心脏瓣膜病的主要病因
2）是由于A组β溶血性链球菌感染所致（多为咽峡炎）
3）其致病机制与继发于链球菌感染后异常免疫反应有关
4）细菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原
5）细菌细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜之间有共同抗原，链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与这些共同抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜等激活补体成分产生炎性改变，从而产生相应临床表现
【解剖和生理】
I 瓣膜
二尖瓣（左心）
听诊区：心尖部
三尖瓣（右心）
听诊区：胸骨左缘第4、5肋间
肺动脉瓣
听诊区：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣
听诊区：胸骨右缘第2肋间；胸骨左缘第3肋间
室间隔
听诊区：胸骨左缘第3、4肋间
II 心音
1）三尖瓣、二尖瓣-关瓣音-第一心音（S1）
2）主动脉瓣、肺动脉瓣-关瓣音-第二心音（S2）
主动脉瓣（A2）
肺动脉瓣（P2）
3）左心室颤动-第三心音（S3）
4）左心房颤动-第四心音（S4）
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
心肌炎
第二节 二尖瓣狭窄
【病因】
1）二尖瓣狭窄（MS）的主要病因是风湿热
最常见
a 急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年
b 多数病人的无症状期为10年以上
c 以女性居多，约占2/3
d 风湿热：添过关节，咬住心脏
一过性关节红肿热痛
二尖瓣狭窄
2）先天性发育异常
3）瓣环钙化
4）老年退行性改变
5）结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等）
【病理】
1）二尖瓣由瓣叶、乳头肌、腱索及瓣环构成
2）风湿性二尖瓣狭窄的基本病理变化为瓣叶和腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面相互粘连
3）二尖瓣狭窄-左心房增大（首先）-肺静脉淤血-肺淤血-肺动脉淤血-肺动脉高压-右心室肥大-三尖瓣关闭不全
左心房、右心房、右心室增大
左心室不会增大
【病理生理】
1）正常二尖瓣口面积约4～6cm^2
a 轻度狭窄：1.5～2.0cm^2
b 中度狭窄：1.0～1.5cm^2
c 重度狭窄<1.0cm^2
2）MS对左房室跨瓣压差和左房压的影响
3）瓣口狭窄的病理生理改变
【临床表现】
（一）症状
一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<1.5cm^2）时有临床症状
I 呼吸困难
1）为最常见也是最早期的症状
2）随病程进展，可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸
3）肺淤血、肺水肿所致
II 咳嗽
1）多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰，并发感染时咳黏液样或脓痰
2）咳嗽可能与病人支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或扩大的左心房压迫左主支气管有关
III 咯血
选用硝酸甘油
1）大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致
2）痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染、肺充血或肺毛细血管破裂有关，常伴夜间阵发性呼吸困难
3）肺梗死时咳胶冻状暗红色痰：为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症
4）粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的特征，由毛细血管破裂所致
IV 血栓栓塞
1）为二尖瓣狭窄的严重并发症
2）常见脑栓塞
V 其他症状
1）压迫喉返神经引起声音嘶哑
肺动脉扩张压迫所致
2）压迫食管可引起吞咽困难
3）右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状
主要出现右心衰
右心衰时，呼吸困难症状减轻，但病情加重
4）部分病人有胸痛表现
（二）体征
I 严重二尖瓣狭窄体征
1）二尖瓣面容：双颧绀红
2）右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等
1）S1亢进，有开瓣音，瓣膜弹性好；S1低钝，无开瓣音，瓣膜弹性差
开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件
2）肺动脉高压时，P2亢进和分裂
III 心脏杂音
1）二尖瓣狭窄特征性的杂音：心尖区／舒张中晚期／低调的隆隆样杂音，呈／递增型／，局限
2）严重肺动脉高压时，引起相对性／继发性肺动脉瓣关闭不全
胸骨左缘第2肋间／可闻及／递减型／高调叹气样／舒张早期杂音／
Graham-Steell杂音
3）右心室扩大引起相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音
【实验室和其他检查】
I X线检查
1）左心房增大、右心增大
2）主动脉弓缩小、肺动脉干突出、右心室增大、心脏呈梨形
梨形心
主动脉瓣狭窄-靴型心
扩张型心肌病-普大心
心包积液-游泳心、烧瓶心
3）肺淤血
4）间质肺水肿：Kerley B线
II 心电图
1）可见二尖瓣型P波（双峰P波）：P波宽度>0.12s，伴切迹，提示左心房扩大
2）QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现
III 超声心动图
最有意义
1）是确诊该病最敏感、可靠的方法
2）M型超声心动图示二尖瓣前叶呈“城墙样”改变（EF斜率降低，A峰消失）
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1）心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，提示二尖瓣狭窄
2）超声心动图检查可确诊
（二）鉴别诊断
以下情况也能引起舒张期隆隆样杂音
1）主动脉瓣关闭不全：严重的主动脉瓣关闭不全导致相对性二尖瓣狭窄常于心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音）
2）左心房黏液瘤：产生随体位改变的舒张期杂音
3）经二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流、大量左向右分流的先天性心脏病
【并发症】
I 心房颤动
房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常
血栓栓塞
首选治疗：同步直流电复律
II 急性肺水肿
急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，可能致死
III 血栓栓塞
20%的病人可发生体循环栓塞，血栓栓塞以脑栓塞最常见
IV 右心衰竭
为晚期常见并发症
V 感染性心内膜炎
较少见
VI 肺部感染
本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染
【治疗】
（一）一般治疗
1）预防性抗风湿热治疗：苄星青霉素
2）注意预防感染性心内膜炎的发生
3）无症状者：无需特殊治疗，但应避免剧烈的体力活动
4）呼吸困难：减少体力活动，限制钠盐摄入，间断使用利尿剂
5）扩血管
a 慎用：扩动脉药物（ACEI）、洋地黄
洋地黄是强心药
b 宜用：扩静脉药：硝酸甘油
（二）并发症的处理
I 大量咯血
1）坐位
2）使用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺静脉压和肺动脉压
处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似
1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物；应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物
2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无效
III 房颤
1）急性快速性房颤
a 血流动力学稳定：药物控制心室率，如西地兰、艾司洛尔
b 血流动力学不稳定：同步直流电复律
2）慢性房颤病人
可考虑电复律或药物复律，成功复律后需长期口服抗心律失常药物，以预防复发
IV 预防栓塞
长期口服华法林
（三）手术治疗
手术术式
I 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）
单纯MS首选
II 二尖瓣分离术
严重钙化累及腱索和乳头肌,左房内有血栓患者
III 人工瓣膜置换
严重瓣叶或瓣下结构钙化、畸形，不宜做二尖瓣成形术或分离术者
二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者
严重肺动脉高压会增加手术风险
【预后】
第三节 二尖瓣关闭不全
二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌等四部分，其中任何一个或多个部分发生结构异常或功能失调均可导致二尖瓣关闭不全（MI/MB）
最常见：风心病
瓣膜扩大：扩张型心肌病等
腱索断裂
乳头肌功能不良
常见于急性心梗发作
I 急性
1）收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，左心房容量负荷骤增
2）
II 慢性
1）二尖瓣关闭不全时左心室舒张期容量负荷增加，但通过Frank-Starling机制可使左心室每搏量增加
【机制】
左心室血增多-左心房淤血-肺淤血-呼吸困难
主要症状：呼吸困难、肺水肿、右心衰
1）轻者可仅有轻微劳力性呼吸困难
2）重者可很快发生急性左心衰竭，甚至急性肺水肿、心源性休克
1）轻者可终身无症状
2）严重者可出现呼吸困难，发展到晚期则出现右心衰竭的表现
1）心尖搏动呈高动力型，为抬举样搏动
2）心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及>3/6级的收缩期粗糙的吹风样杂音
3）累及腱索、乳头肌时可出现乐音性杂音
1）心界
a 向左下扩大
b 右心衰竭时可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大及双下肢水肿等
2）心音
a 第一心音减弱
b 第二心音分裂
c 严重反流可出现低调第三心音
d P2亢进和分裂
3）心脏杂音
a 二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区收缩期吹风样杂音，杂音强度≧3/6级，可伴有收缩期震颤
1）急性
a 心影正常或左心房轻度增大
b 伴肺淤血甚至肺水肿征
2）慢性
a 左心房、左心室明显增大
b 左心衰竭者可见肺淤血及肺间质水肿
左心室肥厚及ST-T改变
左心室、左心房、右心室肥厚
1）M型超声和二维超声不能确定关闭不全
2）彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性可达100%，并可对二尖瓣反流进行半定量及定量诊断
I 急性MR
1）明确病因+突发呼吸困难+典型杂音
2）X线明显肺淤血
3）超声心动图确诊
II 慢性MR
1）心尖部典型杂音
2）X线左心房、左心室增大
I 三尖瓣关闭不全
胸骨左缘第4、5肋间全收缩期杂音，几乎不传导，少有震颤
II 室间隔缺损
胸骨左缘第3、4肋间全收缩期杂音，粗糙而响亮，不向腋下传导
III 主动脉瓣狭窄
心底部射流性收缩期杂音，偶伴收缩期震颤，呈递增递减型，杂音向颈部传导
IV 其他
梗阻性肥厚型心肌病 胸骨左缘3、4肋间肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间
I 心房颤动：见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全
II 感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄多见
III 体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见
IV 左心衰竭：急性者早期出现，慢性者出现较晚
（一）内科治疗
治疗目的：减少反流量，降低肺静脉压，增加心排出量
1）缓解症状：硝普钠、利尿剂
2）主动脉内球囊反搏（IABP）：低血压
1）无症状及心功能正常：无需治疗，但应定期随访，预防风湿热及感染性心内膜炎的发生
治疗原发病：风湿热等疾病
2）心衰处理：限制钠盐摄入量、利尿剂、洋地黄、ACEI、β受体拮抗剂
3）房颤处理：长期抗凝、同二尖瓣狭窄处理
对症治疗
（二）手术治疗
手术治疗是治疗二尖瓣关闭不全的根本性措施
人工瓣膜置换术
常用的手术方法：二尖瓣修补术和二尖瓣置换术
药物控制症状的基础上外科治疗
手术适应证：重度MI伴心功能分级III或IV；II级，左心室收缩末期容量指数（LVESVI）>30ml/m2；重度MI，LVESVI>60ml/m2 （即使无症状时）
第四节 主动脉瓣狭窄
1）先天性狭窄
2）动脉瓣膜钙化
老年人多见
3）风湿热
【病理及临床表现】
主动脉瓣狭窄-冠状动脉血流减少-心肌缺血-心绞痛
最早症状
主动脉瓣狭窄-颈动脉、椎动脉血流减少-脑缺血-晕厥
主动脉瓣狭窄-左心室淤血-左心房淤血-肺淤血-呼吸困难
【体征】
1）听诊：／胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间／收缩期／喷射样杂音／
最主要
递增-递减型
【辅助检查】
I ECG
左心室肥厚：RV5>2.5mV
II X线
1）肺水肿
2）主动脉型心：靴型心
二尖瓣狭窄-梨形心
最有价值
1）心律失常
2）心脏性猝死
3）充血性心力衰竭
4）感染性心内膜炎
不常见
5）体循环栓塞
6）胃肠道出血
1）主动脉瓣置换术
a 主动脉瓣严重狭窄（瓣口面积<1.0cm^2）
b 两侧压力差>40mmHg
2）慎用洋地黄及扩动脉药（ACEI等）
同二尖瓣狭窄
3）尽早手术治疗
第五节 主动脉瓣关闭不全
1）感染性心内膜炎
常见
1）风湿热
2）马凡综合征
主动脉根部扩张
脉压=收缩压-舒张压
1）主动脉关闭不全-主动脉血返流-左心室血量增多-左心室收缩射入主动脉血增多-收缩压增高-左心室舒张主动脉内的血返流入心室-血管舒张压降低-脉压增大
2）脉压增大-周围血管征
3）左心室血量多-二尖瓣相对狭窄-心尖部舒张期隆隆样杂音
Austin-Flint杂音
左心衰
1）急性肺水肿
2）心绞痛、头晕
1）肺淤血
2）呼吸困难
1）听诊：胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音
递减型
2）心尖部相对性二尖瓣狭窄
心尖部舒张期隆隆样杂音
3）脉压增大，出现周围血管征
a 桡动脉处水冲脉
b 指甲处毛细血管搏动征
c 股动脉
枪击音／Traube音
收缩期、舒张期双期杂音／Duroziez音
d 点头征／Musset征
1）超声心动图
2）X线检查
靴型心-左心变大
2）心力衰竭
I 对症治疗
II 手术治疗
第六节 多瓣膜病
