糖尿病内分泌与代谢性疾病

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糖尿病

• 内分泌系统与 代谢性疾病
  • 糖尿病酮症酸中毒
    • 定义：是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质严重代谢紊乱综合征
    • DKA的发病率，据统计每年Ⅰ型糖尿病约为3%~4%；Ⅱ型糖尿病在急性感染或应激状态也可发生
    • 诱因
      • 最常见：急性感染
      • 胰岛素不适当减量、突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激
    • 临床表现
      • 主要表现：高血糖16.7~33.3mmol/L、高血酮、代谢性酸中毒
      • 1.早期：乏力、“三多一少”
      • 2.酸中毒失代偿后：腹痛、食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）
      • 3.后期：严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷
      • 4.晚期：反射迟钝甚至消失、昏迷
  • 高渗高血糖综合征
    • 定义
      • 临床以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常有不同程度的意识障碍和昏迷。
      • 多见于老年Ⅱ型糖尿病病人，起病隐匿，超过2/3的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症
    • 诱因
      • 常见诱因：急性感染、外伤、手术、脑血管意外，使用糖皮质激素、利尿药、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养
      • 输入大量葡萄糖液、大量饮用含糖饮料
    • 临床表现
      • 血糖一般为：33.3~66.6mmol/L
      • 1.早期：起病缓慢，多尿、多饮，多食不明显，食欲减退
      • 2.发展：严重脱水、精神症状（反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡、定向力障碍、偏瘫）
      • 3.晚期：昏迷、抽搐、尿少甚至尿闭，无酸中毒样深大呼吸
    • 糖尿病乳酸酸中毒
      • 定义
        • 主要是葡萄糖无氧酵解的产物乳酸在体内大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现pH降低和乳酸性酸中毒
      • 病因
        • 缺氧性疾病：肝肾功能不全、慢性心肺功能不全
        • 服用苯乙双胍
      • 临床表现
        • 酸中毒表现：疲乏无力、厌食、恶心或呕吐、呼吸深大、嗜睡
        • 血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高
    • 治疗
      • 治疗基本同DKA
  • 概要
    • 辅助检查
      • 糖化血红蛋白A1：金指标、平均水平
      • 尿液检查
        • 尿糖和尿酮
          • 酮症...：阳性或强阳性
          • 高渗...：尿糖多强阳性；酮体多为阴性或弱阳
      • 血液检查
        • 血糖升高
        • 血酮体
        • 酸碱度：pH降低
        • 血电解质检查：血钠、血氯升高
    • 治疗
      • 对于早期酮症病人，仅需给予足量短效胰岛素及口服液体，严密观察病情，定期复查血糖、血酮，调节胰岛素剂量
      • 1.补液
        • 输液是抢救DKA的首要和关键措施 “先快后慢，先盐后糖”
      • 2.小剂量胰岛素治疗
      • 3.纠正电解质及酸碱平衡失调
        • 治疗前已有严重低钾血症应立即补钾，血钾＞3.5mmol/L在开始胰岛素治疗；轻中度酸中毒经静脉输液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱
      • 4.防治诱因和处理并发症
        • 休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等
    • 护理措施
      • 预防措施
        • 首要、关键：补液
        • 定期监测血糖
        • 合理用药
      • 病情监测
      • 急救配合与护理
        • 静脉通路*2：液体、胰岛素
        • 卧床、持续低流量吸氧
        • 生活护理
        • 昏迷常规护理
  • 低血糖症
    • 诊断标准
      • 非糖尿病病人：血糖＜2.8mmol/L
      • 糖尿病病人：血糖≤3.9mmol/L
    • 原因
      • 不适当的高胰岛素血症、胰岛素反应性释放过多
    • 诱因
      • 使用外源性胰岛素或胰岛素促泌剂、未按时进食或进食过少、运动量增加、酒精摄入（尤其是空腹饮酒）、胰岛素瘤等疾病、胃肠外营养治疗
    • 临床表现
      • 发作时间、频率与血糖水平以及血糖下降速度有关
      • 交感神经兴奋
        • 肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、流涎、面色苍白、四肢冰凉等
      • 中枢神经系统
        • 初期：精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳
        • 后期：幻觉、躁动、易怒、性格改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷
        • 屡次发作者：无先兆性低血糖昏迷
      • 辅助检查
        • 血糖测定
        • 胰岛B细胞功能检查
          • 评估胰岛B细胞功能——胰岛素释放试验和C肽释放试验
    • 治疗
      • 当出现饥饿、手抖、无力、恶心等低血糖症状时，应及时进食；若情况较严重，应立即送至医院给予静脉注射葡萄糖液
      • 急性期治疗
        • 意识清楚者：立即口服15~20g葡萄糖
        • 意识障碍者：给予50%葡萄糖液20-40ml静脉注射，或胰高血糖素0.5-1.0mg肌注
        • 每15分钟监测一次
          • ≤3.9mmol/L，葡萄糖口服或静脉注射
          • ＞3.9mmol/L距离下一次就餐时间1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物
          • ≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射
      • 一般治疗：寻找病因，对症治疗
        • 糖尿病药物所致——调整种类或用量
        • 肝源性低血糖——治疗原发病
        • 胰岛素瘤所致——手术切除
      • 药物治疗
        • 非急诊
          • 升糖利尿剂（抑制胰岛素释放）：呋塞米、氢氯噻嗪
          • 抗癫痫药：苯妥英钠
          • 生长抑素（治疗胰岛素瘤）
        • 急诊
          • 胰高血糖素（可能出现血糖过高）
          • 糖皮质激素（可引起水钠潴留、血压升高）
    • 护理措施
      • 加强预防、症状观察、急救护理