传染2.8、流行性乙型脑炎

《传染病学》本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《传染病学》教材。意识障碍：表现：嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍；最早见病程第1~2d，多见3~8d，持续1w，重1m以上。

传染2.8、流行性乙型脑炎

• 概述
  • 病原体：乙型脑炎病毒（JEV）
  • 传播途径：经蚊传播
  • 病变部位：以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统 急性传染病
  • 临床特点：高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征
  • 流行特征：流行于夏秋、儿童多见
• 病原学
  • 虫媒病毒乙组的黄病毒科
  • E蛋白：是病毒的主要抗原成分、表面抗原决定簇血凝活性和中和活性
  • 抵抗力
    • 抵抗力弱，耐低温和干燥、不耐热（100℃2分钟或56℃30分钟）
  • 抗原性
    • 稳定，较少变异，具有好的免疫原性
• 流行病学
  • 人畜共患病，人不是主要宿主
  • 传染源
    • 人和动物（家畜和家禽）其中猪（特别是幼猪）是主要传染源
  • 传播途径
    • 蚊叮咬（库蚊、伊蚊、按蚊）
  • 人群易感性
    • 普遍易感（隐性感染）
      • 病例集中在10岁以下（2-6岁发病率高）
      • 感染后可获得持久免疫力
      • 成人因隐性感染获得免疫力
      • 婴儿从母体获得抗体而具有保护作用
  • 流行特征
    • 地方性
    • 季节性
• 发病机制
  • 短暂的病毒血症不侵入中枢神经系统 → 隐性感染轻症病例
  • 侵入中枢神经系统 → 脑实质的病变
  • 病毒直接侵袭
    • 细胞凋亡
    • 一氧化氮诱发脂质过氧化
  • 免疫损伤（体液免疫）
    • 抗原抗体复合物沉积在脑实质和血管壁
    • 激活补体及细胞免疫
• 病理
  • 病变部位：中枢神经系统灰质
    • 大脑皮层：调节躯体运动、调节体温
    • 视丘：感觉神经的重要传递站、控制情绪
    • 基底核：控制自主运动（基底核的病变可导致多种运动和认知障碍
  • 病理改变
    • 神经细胞变性、坏死
    • 软化灶形成
      • 特征性病变
    • 血管变化和炎症反应
    • 胶质细胞增生
• 临床表现
  • 潜伏期4～21天（10～14天）
  • 典型表现
    • 初期
      • 1～3天，病毒血症期
      • 病毒血症期，1~2天内体温可达39-40℃
        • 精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏
        • 大童可诉头痛
        • 婴幼儿可出现腹泻，体温持续不退
      • 神经系统症状不明显，误以为上呼吸道感染
    • 极期
      • 高热
        • 40°C，持续7~10d，重者3w以上
        • 发热越高，热程越长，病情越重
      • 意识障碍
        • 表现：嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍
        • 最早见病程第1~2d，多见3~8d，持续1w，重1m以上
        • 昏迷的深浅、持续时间的长短与病情呈正相关
      • 惊厥或抽搐
        • 是病情严重的表现
        • 病因：高热、脑实质炎症、脑水肿
        • 表现
          • 面、眼、口小抽搐→肢体抽搐，强直痉挛
          • 重：全身强直性抽搐
          • 历时：数~数十min
          • 均伴意识障碍
        • 长时间或频繁抽搐→发绀、脑缺氧、脑水肿、呼吸暂停
      • 呼吸衰竭
        • 原因
          • 脑实质病变
          • 颅内高压
          • 脑疝
          • 低血钠脑病
          • 主要为中枢性呼衰
          • 脊髓病变
            • 周围性呼衰
        • 死亡主要原因
      • 其他神经系统症状和体征
        • 浅反射减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性
        • 脑膜刺激征
        • 婴幼儿：前囟隆起
        • 自主神经受累，昏迷者
          • 膀胱、直肠麻痹
          • 强直性瘫痪，肌张力增高
      • 循环衰竭
        • 少见，常与呼衰同现
        • 血压↓、脉细、休克、胃肠道出血
      • 4～10天，突出表现为脑实质受损的症状
    • 恢复期
      • 2周，重1~6月
      • 持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、肢体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫痫样发作
    • 后遗症期
      • 5~20%重型
      • 积极治疗下6月内不恢复为后遗症
      • 失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常、痴呆等
  • 临床分型
• 实验室检查
  • 血象
    • 白细胞↑，中性粒为主
  • 脑脊液
    • 压力：↑
    • 外观：无色透明或微混
    • 细胞：白细胞（50~500）x10^9/L
      • 早期：中性粒
      • 晚期：淋巴
      • 免疫受损者可不升高
      • 不反映病情严重程度
    • 蛋白：轻度增高
    • 糖：正常或偏高
    • 氯化物：基本正常
  • 血清学检查
    • 特异性IgM抗体测定
      • 病后3~4d即可出现
      • 脑脊液
        • 病程第2天即可检出
        • 2周达高峰
        • 早期诊断指标
      • 方法
        • 酶联免疫吸附试验（ELISA）
        • 间接免疫荧光法
        • 2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验
    • 补体结合试验
      • 较高特异性
      • 病后2周出现，5~6周高峰，抗体水平可维持一年左右
      • 回顾性诊断或流行病学调查
    • 血凝抑制试验
      • 4~5天出现，2周高峰，维持1年以上
      • 临床诊断、流行病学调查
      • 假阳性：乙脑病毒血凝素抗原与登革热病毒和黄热病毒等有弱交叉反应
  • 病原学检查
    • 病毒分离
      • 不易分离
    • 病毒抗原或核酸的检测
      • 直接免疫荧光或聚合酶链式反应
• 并发症
  • 支气管肺炎
  • 肺不张
  • 败血症
  • 尿路感染
  • 压疮
  • 上消化道大出血
• 诊断
  • 流行病学资料
    • 严格季节性：夏秋季
    • 多见：10岁以下儿童
  • 临床特点
    • 起病急、高热、头痛、呕吐，意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等
  • 实验室检查
    • 血象：白细胞及中性粒↑
    • 脑脊液：无菌性脑膜炎改变
    • 诊断依赖：血清或脑脊液中的抗体检测，病原分离等
      • ELISA法检测IgM（+）
• 鉴别诊断
  • 中毒性菌痢
    • 起病急，常于发病24h内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克
    • 一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常
    • 肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便：大量脓、白细胞
  • 化脓性脑膜炎
    • 皮肤黏膜瘀斑
    • 多有原发病灶
  • 结核性脑膜炎
    • 无季节性
    • 结合病史，起病缓慢，病程长，脑膜刺激征明显，脑实质病变轻
    • 脑脊液薄膜涂片或培养：检出结核分枝杆菌
    • X线：胸片和眼底检查发现结核病灶
  • 其他病毒性脑炎
    • 单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、肠道病毒
    • 血清学检查、病毒分离
• 预后
  • 轻型、普通型：顺利恢复
  • 重型、暴发型
    • 病死率20%以上
      • 中枢性呼衰
    • 存活者：不同程度后遗症
• 治疗
  • 一般治疗
    • 防蚊、降温病房，室温＜30°C
    • 口腔、皮肤清洁
    • 防治压疮、肺部感染
    • 昏迷、抽搐：设栏防坠床
    • 重患：静脉输液，不宜过多，避免加重脑水肿
    • 补液
      • 成人：1500~2000ml
      • 儿童：50~80ml/kg
    • 补钾纠酸
    • 昏迷：鼻饲
  • 对症治疗
    • 高热
      • 物理降温
        • 冰敷
        • 30~50%乙醇或温水擦浴
      • 药物降温
      • 亚冬眠疗法
        • 适应症：持续高热伴反复抽搐者，具降温、镇静、止痉作用
        • 氯丙嗪、异丙嗪
    • 抽搐
      • 高热所致：降温
      • 脑水肿所致：加强脱水治疗
        • 20%甘露醇
      • 脑实质病变：镇静剂
        • 地西泮
        • 水合氯醛
        • 亚冬眠疗法
        • 巴比妥钠
    • 呼吸衰竭
      • 氧疗
        • 鼻导管、面罩给氧
      • 脱水治疗
        • 病因：脑水肿
      • 呼吸道分泌物阻塞
        • 定时吸痰、翻身拍背
        • 化痰药物（α-糜蛋白酶，沐舒坦等）、糖皮质激素雾化吸入
        • 抗生素：防治感染
        • 严重排痰障碍：纤维支气管镜
      • 中枢性呼衰：呼吸兴奋剂
        • 山梗茶碱
        • 尼可刹米
        • 盐酸哌甲酯（利他林）、二甲弗林（回苏林）：交替或联合使用
      • 改善微循环：血管扩张剂
        • 改善脑微循环，减轻脑水肿、解除脑血管痉挛、兴奋呼吸中枢
        • 东莨菪碱
        • 山莨菪碱
        • 阿托品、酚妥拉明
        • 纳洛酮
    • 循环衰竭
      • 补充血容量
      • 升压药物、强心剂、利尿药
      • 维持水、电解质平衡
    • 肾上腺皮质激素的使用
      • 重型患者抢救
        • 抗炎、退热、降低毛细血管通透性，降颅压，减轻水肿
        • 抑制免疫→继发感染
    • 及时控制高热、抽搐、呼吸衰竭是抢救乙脑的关键
  • 恢复期及后遗症治疗
    • 加强护理，防压疮、继发感染
    • 功能锻炼：语言、智力、吞咽、肢体
    • 理疗：针灸、推拿、高压氧、中药
• 预防
  • 控制传染源
    • 及时隔离和治疗
  • 切断传播途径
    • 防蚊、灭蚊
  • 保护易感人群：预防接种
    • 10岁以下儿童为主要接种对象
      • 初种2次，间隔7-10天，第二年加强注射一次
    • 地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗
    • 接种疫苗应在流行前1个月完成