传染病4.1伤寒

《传染病学》本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《传染病学》教材。发热机制：菌体裂解释放内源性致热源；伤寒的发病主要取决于伤寒沙门菌的感染量、毒力和人体的免疫力。

传染病4.1伤寒

• 概念
  • 伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病
  • 临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等，有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症
• 病原学
  • 细菌学特点：属于沙门菌属D组G-，呈短杆状；有鞭毛，能运动
  • 感染性：只感染人类，不感染动物；菌体裂解时产生内毒素引起发病
  • 含胆汁的培养基生长良好
  • 抗原
    • 菌体O抗原
    • 鞭毛H抗原
    • 表面Vi抗原
  • 抵抗力：在自然环境中生活力强，对热、阳光、干燥抵抗力弱，对一般消毒剂敏感
• 流行病学
  • 传染源：患者和带菌者（潜伏期带菌者、暂时带菌者、慢性带菌者）
  • 传播途径：粪-口途径
    • 水源污染：重要途径
    • 食物污染：主要途径，日常生活密切接触苍蝇、蟑螂等
  • 人群易感性：普遍易感、持久免疫力
  • 流行特征：夏秋季多见，儿童和青年为多
• 发病机制与病理
  • 发病机制
    • 发热机制：菌体裂解释放内源性致热源
    • 伤寒的发病主要取决于伤寒沙门菌的感染量、毒力和人体的免疫力
    • 伤寒沙门菌（经口）→胃→小肠粘膜巨噬细胞，回肠及肠系膜淋巴结→（经胸导管）→入血（第1次菌血症）→肝、胆囊、脾、骨髓、肾
      • 再次入血（第2次菌血症）
        • 发热，皮疹，肝脾肿大（病程第1~3W）
        • 脏器炎症，肠道超敏反应，增生，坏死，溃疡
          • 肠出血、肠穿孔（病程第3~4 W）
          • 清除病原菌，恢复
            • （病程第5 W）
      • 临床症状期（5W左右）
  • 病理
    • 特征
      • 伤寒细胞：巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、淋巴细胞、红细胞及细胞碎片
      • 伤寒小结：伤寒细胞聚集形成肉芽肿，又称伤寒肉芽肿
    • 基本病理改变：单核巨噬细胞系统增生性反应（肝、脾、淋巴结肿大）
    • 主要病变部位
      • 回肠集合淋巴结
      • 肠道病变：淋巴结增生、肿大、坏死、形成溃疡，可发生肠出血及肠穿孔
      • 其他组织器官：感染性病灶
• 临床表现
  • 潜伏期：3~60天，一般为7~14天
  • 典型伤寒
    • 初期（第1周）
      • 初发症状：发热，阶梯状上升
      • 伴发症状：畏寒、消化道症状
      • 体征：右下腹压痛、肝脾肿大
    • 极期（第2-3周）
      • 持续发热：稽留热
      • 神经系统中毒症状：无欲状外观
      • 相对缓脉
      • 玫瑰疹
      • 消化系统症状
      • 肝脾大
      • 6大临床表现
    • 缓解期（第4周）
      • 体温下降，症状减轻；预防并发症
    • 恢复期（第5周）
      • 体温正常，症状消失
  • 其他类型
    • 轻型：儿童多见
    • 迁延型：发热持续5周以上
    • 逍遥型：毒血症状轻
    • 暴发型：起病急，毒血症状严重
    • 小儿伤寒
    • 老年伤寒
  • 复发与再燃
    • 复发：退热后1~3周临床症状再现，血培养阳性
    • 再燃：缓解期在病后2~3周（即进入恢复期前）体温未下降到正常时，又重新升高，持续5~7d后体温恢复正常
• 实验室检查及其他
  • 常规检查
    • 血常规：WBC↓，中性粒细胞↓，嗜酸性粒细胞↓或消失
    • 尿常规：轻度蛋白尿或少量管型
    • 便常规：少许白细胞，肠出血时潜血试验阳性
  • 细菌学检查
    • 血培养：第1~2周阳性率最高
    • 骨髓培养：阳性率高于血培养
    • 粪便培养：第3~4周阳性率较高
    • 尿培养：第3~4周可获得阳性
    • 十二指肠引流胆汁培养及玫瑰疹吸取物培养
  • 肥达试验
    • 应用伤寒杆菌O与H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体的凝集效价
    • 标准：O抗体1/80及H抗体1/160或以上时为阳性
    • 注意：可有交叉反应及假阳性、假阴性反应
• 并发症和后遗症
  • 肠出血（2％ ~ 15％）：常见的严重并发症
  • 肠穿孔（1％ ~ 4％） ：最严重的并发症
  • 中毒性肝炎（10%~50%）
  • 中毒性心肌炎
  • 支气管炎及肺炎
  • 溶血性尿毒综合征
  • 其他
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断依据
    • 流行病学
      • 是否有过伤寒史，最近有无伤寒患者接触史，夏秋季发病
    • 临床症状和体征
      • 持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀
      • 胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘
      • 体征：相对缓脉，玫瑰疹、肝脾肿大
      • 并发症：肠穿孔、肠出血
    • 实验室检查
      • 血和骨髓培养（+）、肥达实验（+）
      • 外周血WBC↓、淋巴细胞比例相对↑，嗜酸性粒细胞↓或消失
  • 鉴别诊断
    • 病毒性上呼吸道感染
    • 细菌性痢疾
    • 疟疾
    • 血行播散行结核病
    • G-杆菌败血症
• 预后
  • 适宜的抗生素治疗后死亡率仍高达4% 左右
  • 老年人、婴幼儿、明显贫血、营养不良者预后较差
  • 有并发症者病死率较高
• 治疗
  • 一般治疗
    • 消毒与隔离、休息、护理、饮食
  • 对症处理
    • 高热者不宜药物降温
    • 便秘者禁用泻药
    • 腹泻者忌用鸦片制剂
    • 腹胀者忌用新斯地明
    • 少量短疗程激素
  • 病原治疗
    • 第三代喹诺酮类（首选）：左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星，疗程14天
    • 第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松
    • 氯霉素
    • 氨苄西林
    • SMZ-TMP
  • 并发症治疗
    • 肠出血
    • 肠穿孔
    • 中毒性心肌炎
    • 溶血尿毒综合征
  • 慢性带菌者的治疗
    • 氧氟沙星0.2，一日两次，疗程6周
    • 左氧氟沙星、环丙沙星
    • 手术切除胆囊
• 预防
  • 控制传染源
  • 切断传播途径
  • 提高免疫力