心力衰竭

急诊科心力衰竭处理：硝普纳：均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。

心力衰竭（HF）

• 概述
  • 心脏结构和( 或) 功能异常导致心室充盈和( 或) 射 血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征 为肺淤血和( 或) 体循环淤血、伴或不伴有组织器官 低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力( 活动耐量 受限) 和( 或) 液体潴留( 外周水肿) ，以及血浆利钠 肽水平升高
• 病因
  • 心肌损伤( 如心肌梗死、心肌炎、心肌病等) 、心瓣膜病变［狭窄和( 或) 关闭不全］、容量或阻力负荷过重( 如高血压、肺动脉高压等) 、机械性梗阻( 严重主动脉狭窄、左房黏液瘤、心包压塞等) 等
• 急性心力衰竭（AHF)
  • 指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的 AHF( 左心或右心衰竭) 以及急性失代偿 心 力 衰 竭 ( acute decompensated heart failure，ADHF) ，其中 ADHF 多见，约占70%
  • 病因
    • 急性心肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞
  • 临床表现
    • 肺淤血/肺水肿
      • 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、紫绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2 亢进、S3和( 或) S4 奔马律
    • 体循环淤血
      • 颈静脉充盈或怒张、外周水肿( 双侧) 、肝淤血( 肿大伴压痛) 、肝－颈静脉回流征、胃肠淤血( 腹胀、纳差) 、胸腔或腹腔积液。
    • 低心排血量和组织器官低灌注
      • 低血压( 收缩压 ＜ 90 mm Hg) 、四肢皮肤湿冷、少尿［尿量 ＜ 0． 5 mL /( kg·h) ］、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1 倍或肾小球滤过率下降 ＞ 50%
    • 心源性休克
      • 指因心脏功能障碍导致心排血量明显减少而引起组织器官严重灌注不足的临床综合征
      • 病因：急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI) 、暴发 性心肌炎等，也可能是进展的 ADHF
      • 临床表现
        • 没有低血容量存在的情况下，收缩压 ＜ 90 mm Hg 持续 ＞ 30 min，或需要血管收缩药才能维持收缩压 ＞ 90mm Hg
        • 存在肺淤血或左室充盈压升高( 肺毛细血管楔压≥18 mm Hg) ，心脏指数明显降低［CI≤2.2L/( min·m2) ］
        • 同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高
    • 急性呼吸衰竭
      • 标准大气压下静息呼吸空气时PaO2 ＜60 mm Hg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压( PaCO2 ) 增高( ＞50 mm Hg) 而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征
  • 初次评估和紧急处理
    • 1.完善心电图，心电监护
    • 2.若 SpO2 ＜ 90% ，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，对于呼吸困难明显的患者除非禁忌证可尽早使用无创正压通气治疗或经鼻高流量湿化氧疗，必要时可考虑气管插管行有创通气支持
    • 3.建立静脉液路，升压药首选去甲肾，酌情使用血管扩张剂、利尿剂
    • 4.转运或者请会诊
  • 诊断
    • 1.AHF 的病因或诱因
    • 2.新发生或恶化的心衰症状和体征
      • 以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出粉红色泡沫痰伴两肺湿啰音，基本可明确急性心源性肺水肿。S3 和( 或) S4 奔马律是心衰较为特异的体征
    • 3.实验室检查
      • 1.BNP
      • 2.cTn I/T或者hs-cTn
      • 3.如可溶性生长刺 激 表 达 基 因 2 蛋 白 ( soluble suppression of tumorigenesis － 2，sST2)
      • 4.动脉血气分析
      • 5.半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C
        • 反映肾小球滤过率以及敏感地反映早期肾损伤，反映 AKI的有价值的早期标志物
    • 4.影像学检查
      • 1.ECG
      • 2.胸部X线：典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大
      • 3.超声心动图与肺部超声
        • 肺淤血、间质水肿的征象( 增多的 B 线，呈现肺“火箭征”
  • 临床分型
    • 根据是否存在肺/体循环淤血( 干湿) 和组织 器官低灌注( 暖冷) 的临床表现
    • 根据患者的收缩压
      • 升高：＞140mmHg
      • 正常：90~140mmHg
      • 降低：＜90mmHg
        • 预后差
    • 根据LVEF
      • LVEF降低：＜40%，HFrEF
        • 收缩性心衰
        • 应用正性肌力药
      • LVEF保留：50%，HFpEF
      • LVEF轻度降低：40%~49%，HFmrEF
      • 基 线 LVEF ≤40% ，再次测量时 ＞ 40% ，且较基线水平提高 10% ， 称 为 射 血 分 数 改 善 的 心 衰(HFimpEF)
  • 治疗
    • 一般治疗
    • 氧疗
      • 呼吸困难明显伴低氧血症( SaO2 ＜90% 或 PaO2 ＜ 60 mm Hg) 的患者
      • (①鼻导管吸氧: 是常用的给氧方法，适用于轻 － 中度缺氧者，氧流量从 1 ～ 2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到 4 ～ 6 L /min
      • ②面罩吸氧: 适用于伴呼吸性碱中毒的患者
      • ③NIPPV 包括持续气道正压( continuous positive airway pressure，CPAP) 和双水平 气 道 正 压 ( bi － level positive airway pressure，BiPAP) ，其中对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP 模式
      • ④对于 有 NIPPV 适 应 证 而 又 不 能 良 好 耐 受NIPPV 的轻 － 中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗( high － flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)
      • ⑤经积极治疗后病情仍继续恶化( 意识障碍、呼吸节律异常、呼吸频率 ＞ 35 ～ 40 次/min 或 ＜ 6 ～ 8次/min、自主呼吸微弱或消失、PaCO2 进行性升高或pH 动态性下降) 、不能耐受 NIPPV 或是存在 NIPPV治疗 禁 忌 证 者，应 气 管 插 管，行有创机械通气( invasive positive pressure ventilation，IPPV)
    • 心源性休克的治疗
      • 1.超声心动图检查
      • 2.冠状动脉再灌注治疗
        • 对所有可疑 ACS 的心源性休克患者，推荐早期介入治疗策略，2 h 内行经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)
      • 3.扩容管理
        • 无临床征象提示容量负荷增多的情况下，可先在 15 ～ 30 min 内给予生理盐水或平衡盐溶液 200 ～ 250 mL( 即 4 mL /kg) ，观察病情变化; 或临床考虑患者有低循环容量状态，亦可谨慎地进行容量负荷试验或下肢被动抬高试验，仔细评估患者的液体反应性
      • 4.正性肌力药与血管收缩药
        • 心源性休克使用正性肌力药( 左西孟旦) 可获得短期生存率改善的 益处
        • AMI 相关心源性休克的 AHA 科学声明推荐去甲肾 上腺素为一线血管收缩药
      • 5.机械循环支持装置
        • 主动脉内球囊反搏( intraaortic balloon pumping，IABP) 用于循环支持的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题( 如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流) 前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在 PCI 或手术血运重建的围术期
        • 体 外 膜 肺 氧 合 ( extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 治疗可部分或全部代替心肺功能，为呼吸和心脏提供支持。
    • 利尿剂
      • 在淤血的 AHF 患者使用袢利尿剂后的前 6 h 尿量 ＜100 ～ 150 mL/h 和( 或) 2 h 尿钠含量 ＜ 50 ～ 70mEq，一般提示对利尿剂反应不良。推荐早期评价利尿剂反应，以识别利尿剂抵抗患者，通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂( 如噻嗪类) 或其他药物［如重组人脑利钠肽( rh － BNP) ］等快速改善利尿效果。
      • 袢利尿剂作为治疗 AHF 的一线药物，多首选静脉注射或滴注。呋塞米( 速尿) 一般首剂量为 20 ～40 mg，也可用布美他尼( 丁尿胺) 1 ～ 2 mg 或托拉塞米 10 mg。
      • ADHF 患者短期应用托伐普坦( Tolvaptan) ，可使容量负荷加重的 患者呼吸困难和水肿明显减轻
    • 血管扩张剂
      • 经静脉常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、α － 受体阻滞剂( 乌拉地尔)
      • SBP ＞ 110 mm Hg 的 AHF 患者可安全使用; SBP 90 ～ 110 mm Hg 的患者可酌情谨慎使用，临床严密观察; SBP ＜ 90 mm Hg 或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂
      • 硝酸甘油与硝酸异山梨酯
        • 扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。
        • 适用于 ACS 伴心衰的患者
        • 硝酸甘油静脉给药一般采用微量泵输注，从 10 ～ 20 μg /min 开始，以后每 5 min 递增 5 ～ 10 μg /min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至 110 mm Hg 左右
        • 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 1 mg /h，根据症状体征可以增加到不 超过 10 mg /h。
      • 硝普纳
        • 均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特 别是伴有高血压的患者
        • 常 用 剂 量 3 μg /( kg ·min) ，通常以 0． 5 μg /( kg·min) 开始，根据治疗反应以 0.5 μg /( kg·min) 递增，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降 30mm Hg 或血压降至110 mm Hg 左右为止
      • 乌拉地尔
        • 主要阻断突触后 α1 受体，使外周阻力降低，同时激活中枢 5 －羟色胺 1A 受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。
        • 静脉注射 12.5 ～ 25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然 后以 0.4 ～ 2 mg /min 静脉滴注维持，并根据血压调整。
      • rh － BNP
        • 扩张静脉、动脉和冠状动脉作用，降低前、后负荷，增加心排血量，增加钠盐排泄( 不影响钾离子) ，并抑制肾素-血管紧张素系统和交感神经系统，无直接正性肌力作用。
        • 1.5 ～ 2 μg /kg 负荷剂量缓慢静脉注射，继以 0.0075 ～ 0.01 μg /( kg·min) 持续静脉滴注，最大可调整至 0.015 ～ 0.02 μg /( kg·min)
    • 正性肌力药
      • 主要包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和 洋地黄类药。
      • 儿茶酚胺类
        • 多巴酚丁胺
          • 多巴酚丁胺的剂量一般在2 ～ 20 μg /( kg·min) ，但药物反应的个体差异较大， 老年患者对药物的反应明显下降
        • 多巴胺
          • 剂量依赖性药物，小剂量［1 ～4 μg /( kg·min) ］时主要兴奋多巴胺受体，有轻度 正性肌力和肾血管扩张作用; 5 ～ 10 μg /( kg·min)时主要兴奋 β － 受体，可增加心肌收缩力和心排血量，10 ～ 20 μg /( kg·min) 时 α － 受体激动效应占主导地位，使 外 周 血 管 阻 力 增 加。
      • 磷酸二酯酶抑制剂
        • 磷酸二酯酶抑制剂选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少 cAMP 的降解而提高细胞内 cAMP 的含量，发挥强心与直接扩血管作用，一般应用于利尿剂联合血管扩张剂无效且外周循环较差的 AHF 患者，常用药物有米力农、奥普力农、依诺昔酮等。
        • 米力农
          • 首剂 25 ～ 75 μg /kg 静脉注射( ＞ 10 min) ，继以 0． 375 ～ 0． 75 μg /( kg·min) 滴注，常见不良反应有低血压和心律失常
      • 钙增敏剂( 左西孟旦)
        • 钙增敏剂与肌钙蛋白 C( Tnc) 结合，增加 Tnc 与 Ca2+复合物的构象稳定性而不增加细胞内 Ca2 + 浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能，同时激活血管平滑肌的 K +通道，扩张组织血管。
        • 宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，负荷量 12 μg /kg静脉注射( ＞10 min) ，继以 0.1 ～ 0.2 μg /( kg·min)滴注，维持用药 24 h; 如血压偏低，可直接静脉滴注维持量 24 h。
      • 洋地黄类药
        • 唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于 HFrEF 特别是伴房颤快速心室率( ＞ 110 bpm) 的 AHF 患者多是首选
        • 毛花甙丙( 西地兰) 0.2 ～0.4 mg 缓慢静注; 必要时 2 ～ 4 h 后再给 0.2 ～ 0.4 mg，24 h 总量不超过 1.0 ～ 1.2 mg
        • 了解是否有 AMI、心肌炎或高血钙、低血钾等，AMI 后 24 h 内应尽量避免用洋地黄药物; 单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿
    • 抗凝治疗
      • 伴发房颤、CHA2DS2 － VASc 评分男性≥2分或女性≥3 分的心衰患者，应接受维生素 K 拮抗剂( 华法林) 或新型口服抗凝药治疗
    • 阿片类药物
      • 对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小 剂量( 3 ～ 5 mg) 吗啡缓慢静脉注射
      • AMI 合并的不伴有低血压的 AHF 应用阿片药物兼具镇痛、镇静和减轻心脏负荷的多重效应
    • β － 受体阻滞剂
      • 若 AHF 患者发生持续的心肌缺血或心动过速，在除外严重收缩功能降低、低血压及其他禁忌证的情况下，可考虑谨慎地静脉使用 β － 受体阻滞剂
    • 血管紧张素 － 脑啡肽酶抑制剂
    • 伊伐布雷定
      • 选择性 If 通道抑制剂，减慢窦房结电冲动发放频率，从而 减 慢 心 率，并可明显降低心肌耗氧量
      • 对于 AHF 住院患者，经治疗血流动力学稳定后，窦性心律且心率≥75 次/min，当 β － 受体阻滞剂暂时无法耐受，可考虑小剂量( 2． 5 mg 每日 2 次) 起始使用伊伐布雷定，并根据患者心率、血压等调整剂量 5 ～ 7.5 mg 每日 2 次。也可与β － 受体阻滞剂合用，有效控制心率，安全性良好。最常见的不良反应为闪光现象和心动过缓，为剂量依赖性。
    • 茶碱类药物
      • 扩张支气管改善通气、轻度扩张静脉降低心脏前负荷以及增加肾血流与利尿作 用，可适用于伴有支气管痉挛的 AHF 患者
    • 子主题
• 急性右心衰
  • 病因
    • 急性压力和( 或) 容量负荷过重（如急性肺栓塞、急性肺动脉高压、急性三尖瓣返流 等) 、右心心肌缺血/坏死、或心肌炎症等原因导致的收缩功能障碍，或是各种诱因导致的慢性右心衰竭急性加重
  • 临床表现
    • 低心排血量、组织器官低灌注和体循 环淤血为特征
  • 诊断
    • 与RHF 一致的症状与体征
    • 右心结构和( 或) 功能异常或心内压增加的客观依据
  • 治疗
    • 若有明显的静脉淤血，利尿剂常是治疗的一线选择。
    • 正性肌力药和( 或) 去甲肾上腺素应用于低心排血量和血流动力学不稳定的患者，其中正性肌力药能降低心脏充盈压当是优选，但其可引起低血压，必要时与去甲肾上腺素联用
• 老龄HF
  • 病因
    • 左心室充盈动力和冠状动脉血流储备能力随年龄增长而下降
  • 临床表现
    • 老年 AHF 患者早期最突出的表现是呼吸困难( 70% 以上) 与疲乏无力( 20% ～ 30% ) 。部分老年AHF 常以不典型表现为首发症状，例如嗜睡、意识模糊、定向障碍、胃肠道不适或食欲减退等
  • 治疗
    • ①一些药物可使心衰恶化如非甾体类抗炎药( NSAIDs) 、维拉帕米、地尔硫 卓等
    • ②长时间使用已不再有指征的药物如抗生素
    • ③使用非必要的药物和( 或) 一些中草药，精简处方和用药可改善老年患者的临床照护以及提高生活质量
• 急诊诊疗流程
• 急诊对于AHF患者的初始评估和紧急处理流程