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胆道疾病
外科学胆道疾病：急诊手术适应症：有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症，发病在48-72h内。
编辑于2022-11-10 09:42:49- 胆道疾病
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胆道疾病
解剖生理概要
解剖
肝内胆道
起自毛细胆管
汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内的左右肝管
肝外胆道
组成
左、右肝管和肝总管
左肝管细长
长2.5-4cm
右肝管短粗
长1-3cm
肝总管
左、右肝管出肝后
在肝门部汇合成肝总管
胆总管
肝总管和胆囊管汇合形成
直径0.6-0.8cm
分段
十二指肠上段
临床胆总管探查、引流常用部位
十二指肠后段
胰腺段
十二指肠内壁段
Vater壶腹
胆总管与主胰管在肠壁内汇合成膨大部
oddi括约肌
包含
胆总管括约肌
胰管括约肌
壶腹括约肌
功能
控制和调节胆总管和胰管开放
防止十二指肠内容物反流
胆囊
位于腹膜间位器官
大小
长
5-8cm
宽
3-5cm
容积
30-60ml
分段
底
胆囊穿孔好发部位
体
颈
上部呈囊状扩大
Hatmann袋
胆囊结石常滞留于此处
胆囊管
胆囊颈延伸而成
直径0.2-0.4cm
胆囊三角
胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区
胆囊动脉、肝右动脉、副肝管常穿过此区
手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
生理功能
胆汁的生成、分泌和代谢
胆汁的分泌和功能
胆汁
每日分泌胆汁800-1200ml
主要由肝细胞分泌
主要是水
其他成分
胆汁酸
胆汁酸盐
胆固醇
胆红素等等
功能
呈中性或弱碱性
主要生理功能
乳化脂肪
清除毒素及代谢产物
刺激肠蠕动
中和胃酸
抑制肠内致病菌生长繁殖
胆汁的代谢
胆固醇结石
胆固醇不溶于水而溶于胆汁
当胆固醇于磷脂比例（2-3）：1时
胆固醇溶解度最大
当比例失调胆固醇析出结晶
胆固醇结石
胆盐的肠循环被破坏
胆汁中胆盐减少
胆固醇增加
易于析出形成结石
见于胆囊
胆色素结石
见于胆囊/胆管
胆红素与钙结合
胆色素结石
胆囊的生理功能
浓缩和储存胆汁
排出胆汁
分泌功能
影像学检查
超声检查
诊断胆道疾病的首选检查
胆囊结石典型表现
强回声光团其后伴有声影，可随体位移动
判断黄疸性质及胆道梗阻部位
胆管有无扩张、扩张部位和程度
急慢性胆囊炎
胆囊壁厚大于4cm
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）
可现实肝内胆管病变部位、范围和程度
有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性
并发症
胆汁漏、出血及胆道感染
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
可直接观察十二指肠及乳头部的情况
发现病变可活检
肝外胆管及胆总管结石
内镜下Oddi括约肌切开取石
不明原因梗阻性黄疸
内镜行鼻胆管引流术
并发症
胰腺炎
出血
穿孔和胆道感染
磁共振胆胰管成像（MRCP）
能直观显示胆管分支形态
对胆管狭窄、胆管损伤、肝内胆管结石、胆道系统变异及胆道梗阻定位均有重要价值
胆石症
胆石分类
胆固醇类结石
X检查多不显影
胆色素类结石
主要发生在肝内各级胆管
常见于
溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后
混合性结石
胆囊结石
主要见于成年女性
临床表现
无症状胆囊结石
有症状
胆绞痛
发作于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时
位置
右上腹或上腹部
性质
阵发性，或持续疼痛阵发性加剧
向右肩胛部和背部放射
可伴有恶心、呕吐
上腹隐痛
胆囊积液
积液呈无色透明状
白胆汁
Mirizzi综合征
特殊类型的胆囊结石
胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管和肝总管汇合位置较低
胆囊管结石压迫肝总管
引起肝总管狭窄
临床特点
胆囊炎
胆管炎反复发作
黄疸
其他
极少引起黄疸
胆总管结石
胆源性胰腺炎
胆石性肠梗阻
诱发胆囊癌
诊断
胆绞痛病史+超声检查
治疗
有症状者
胆囊切除术
切除胆囊时有以下情况行胆总管探查术
术前病史、临床表现有胆总管梗阻
梗阻性黄疸
胆总管结石
反复发作胆绞痛
胰腺炎
胆管炎
术中证实胆总管有病变
胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚
胆囊结石小
无症状者及儿童胆囊结石
观察和随诊
有以下症状则手术治疗
结石数量及结石直径≥2-3cm
胆囊壁钙化或瓷性胆囊
伴有胆囊息肉≥1cm
胆囊壁增厚大于3cm伴有慢性胆囊炎
肝外胆管结石
病因病理
原发性结石
多为棕色胆色素类结石
诱因
胆道感染
胆道梗阻
胆道异物
继发性结石
胆囊结石排进胆管并停留在胆管内
多为胆固醇类结石或黑色素结石
导致
急性和慢性胆管炎
全身感染
肝损害
胆源性胰腺炎
临床表现
一般无症状或仅有上腹部不适
当胆管梗阻时
出现反复腹痛或黄疸
Charoct三联征
腹痛
发生于剑突下或右上腹
多为绞痛
阵发性发作或持续疼痛阵发性加剧
可向右肩部或背部放射
寒战高热
胆管梗阻激发感染导致胆管炎
细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉
入循环引起全身感染
表现为弛张热
体温高达39-40度
黄疸
体征
平日无发作时无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛
检查
实验室检查
血清总胆红素及结合胆红素升高
血清转氨酶和碱性磷酸酶升高
尿胆红素升高，尿胆原和粪但愿降低
影像学检查
超声首选
治疗
肝外胆管结石以手术治疗为主
非手术治疗
应用抗生素
主要针对革兰阴性菌的抗生素
解痉
利胆
就在水、电解质及酸碱平衡紊乱
加强营养及护肝纠正凝血功能异常
手术治疗
胆总管切开取石、T管引流术
放置T管后注意事项
术后10-14天可行T管造影
造影后继续引流24h以上
在试行闭关
若无明显不适，即可关闭T管
胆道通常无结石和其他病变
开腹手术后4w左右拔管
造影发现结石遗留
术后6-8w待纤维窦道形成在施行胆道镜检查和取石
十二指肠内镜取石
对单发或少发（2-3枚）且直径小于15mm的肝外胆管结石
胆肠吻合术
适应症
胆总管远端炎症狭窄造成梗阻无法解除
胆胰管汇合不异常
胆管因病变部分切除后无法在吻合
肝内胆管结石
病因病理
结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石
多见于
肝左外叶
右后叶
病理改变
肝胆管梗阻
长期更导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化或萎缩
最终引起胆汁性肝硬化及门脉高压症
肝内胆管炎
结石导致胆汁引流不畅
容易胆管内感染
反复感染加重胆管的炎症狭窄
急性感染可发生化脓性胆管炎
肝内胆管癌
临床表现
可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适
常见临床表现
急性胆管炎引起的寒战、高热、腹痛
体征
肝区有压痛和叩击痛
少数可触及肿大或不对称的肝
实验室检查
急性胆管炎时白细胞升高
中性粒细胞增高并左移
CEA明显升高高度怀疑恶变
诊断
对反复腹痛、寒战高热者进行影像学检查
超声科显示肝内胆管结石及部位
治疗
无症状的胆管结石可不治疗
症状反复出现者
手术原则
尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻
去除结石部位和感染病灶
手术方法
胆管切开取石
最基本的方法
肝切除术
适应症
肝区域性结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘
难以取净的肝段、肝叶并胆管扩张
不易手术的高位胆管狭窄伴近端胆管结石
局限性结石合并胆管出血
结石合并胆管癌变
胆道感染
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病因
初期炎症可能是结石直接损伤受压部位的黏膜引起
细菌感染在胆汁淤滞的情况下出现
主要原因
胆囊管梗阻
结石直接损伤黏膜
导致胆汁排出受阻
胆汁淤滞浓缩
高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害
加重念灭炎症，引起水肿甚至坏死
细菌感染
致病菌从胆道逆行进入胆囊
在胆汁流出不畅时造成感染
致病菌
主要是革兰阴性杆菌
以大肠埃希菌最常见
其他
克雷伯菌
粪肠球菌
铜绿假单胞菌
常合并厌氧菌感染
病理
急性单纯性胆囊炎→急性化脓性胆囊炎→急性坏疽性胆囊炎→穿孔（常发生于底部和颈部）
临床表现
症状
急性发作
主要是上腹部疼痛
仅有上腹胀痛不适，逐渐发展为阵发性绞痛
夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作
疼痛放射到右肩、肩胛和背部
病情发展
持续性、阵发性加剧
有轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒
病情严重
出现寒战高热
例如
胆囊坏疽、穿孔或胆囊积液
合并急性胆管炎
体征
右上腹胆囊区域可有压痛
Murphy征阳性
可有轻度黄疸
明显黄疸时警惕合并胆总管结石或Mirizzi综合征
检查
实验室检查
血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶升高
1/2病人血清胆红素升高
影像学检查
超声可见胆囊增大、胆囊壁增厚（＞4cm）
明显水肿时
双边征
治疗
原则是争取择期手术
非手术治疗
禁食水、输液、营养支持、补充维生素，纠正酸碱平衡
抗感染治疗
解痉
手术治疗
急诊手术适应症
发病在48-72h内
经非手术治疗无效
有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症
手术方法
胆囊切除术
首选腹腔镜胆囊切除
部分胆囊切除术
超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流术 （PTGD）
可减低胆囊内压，急性期过后在择期手术
适用于
病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人
慢性胆囊炎
胆囊持续、反复发作的炎症过程
病理
特点
黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润
随炎症发作使胆囊与周围组织粘连
囊壁增厚并逐渐瘢痕化
最终胆囊萎缩，完全失去功能
临床表现
常在饱餐、进油腻食物后出现腹胀、腹痛
多在上腹部，可牵涉到右肩背部
诊断
超声检查显示胆囊 壁增厚大于4cm
治疗
确诊就切
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
最常见
肝内外胆管结石
其次
胆道寄生虫
胆管狭窄
临床表现
Reynolds五联症
Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制
肝外梗阻
腹痛、寒战高热、黄疸均明显
肝内梗阻
寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻
剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征
治疗
原则
立即解除胆道梗阻并引流
紧急胆管减压引流胆道减压主要为抢救病人生命
包括
胆总管切开减压、T管引流
ENBD
PTCD
胆囊肿瘤
胆囊息肉和良性肿瘤
胆囊息肉
泛指
胆囊腔内突出或隆起的病变
呈球形、半球形
多为良性
病理分类
肿瘤性息肉
腺瘤
腺癌
非肿瘤性息肉
胆固醇息肉
炎性息肉
腺肌增生
临床症状
一般无症状
少数有右上腹疼痛、恶心呕吐
胆囊息肉恶变危险因素
直径超过1cm
单发病且基地部宽大
合并胆囊结石和胆囊壁增厚
特别是年龄超过60岁，息肉直径大于2cm
治疗
若无恶变因素
观察
有恶变因素，且有明显症状
腹腔镜胆囊切除
胆到恶性肿瘤
胆囊癌
女性常见
病因
多数与胆结石有关
病理
胆囊癌多发生在胆囊体和底部
腺癌最常见
转移
可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移
肝脏岁最常见直接侵犯器官
临床表现
早期
无特异性症状
如有慢性胆囊炎或胆囊结石
发作可有腹痛、恶心呕吐、腹部压痛
晚期
能触及右上腹肿物
常伴有腹胀、食欲差、体重减轻或消瘦
贫血、肝大、甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭
分级
T
1
侵及固有层和肌层
2
超出肌层未超出浆膜
3
穿透浆膜和直接侵入干燥和一个临近器官
4
侵及门静脉或肝动脉主干
直接侵入两个或更多肝外器官
N
0
无区域淋巴结转移
1
有1-3枚区域淋巴结转移
2
大于3枚区域淋巴结转移
M
0
无远处转移
1
有远处转移
分期
I期
T1N0M0
II期
T2aN0M0
T2bN0M0
III期
T3N0M0
T1-3N1M0
IV期
T4N0-1M0
检查
影像学检查
超声、CT检查显示胆囊壁不均匀增厚
腔内有位置及形态固定的肿物
治疗
放化疗大多无效
手术切除
单纯胆囊切除术
适用于0期和I期胆囊癌
胆囊癌根治性切除术
适用于II期、III A期胆囊癌
切除范围
胆囊+肝IVb段、和V段切除或亚肝段切除+胆囊区域淋巴结清扫
胆囊癌扩大根治术
适应症
某些III B、IV期胆囊癌
手术范围
肝右三叶切除+胰十二指肠切除
胆管癌
病因
肝胆管结石
原发性硬化性胆管炎
先天性胆管囊性扩张症
部位
分段
上段
又称肝胆管结石
位于左右肝管至胆囊管开口以上部位
最多
Bismuth-Crlett分型
I型
肿瘤位于肝总管
II型
肿瘤侵犯汇合部位
IIIa型
已侵犯右肝管
IIIb型
已侵犯左肝管
IV型
同时侵犯左右肝管
中段
胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘
下段
位于十二指肠上缘至十二指肠乳头
病理
组织学类型
主要是腺癌
其中主要是高分化癌
乳头状癌
好发于胆管下段
结节状癌
硬化型
多在上段
结节型
多在中段
扩散
主要
淋巴转移
主要沿肝动脉周围淋巴结分别至肝总动脉、腹腔动脉、胰上缘、十二指肠后淋巴结
局部扩散
种植转移
临床表现
黄疸
无痛性进行性黄疸
主要是梗阻性
胆囊肿大
病变在中、下段可触及肿大的胆囊
上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小
肝大、胆道感染
检查
实验室检查
血清胆红素、直接胆红素ALP显著升高
尿胆红素阳性
影像学检查
超声检查
首选
CT、MRI胆道成像
显示胆道梗阻部位、病变性质
治疗
胆管癌根治性切除手术
上段胆管癌
I型和部分II型
肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可
部分II型和III型
切除胆囊和肝外胆道+小范围中央肝切除
中段胆管癌
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管
下段胆管癌
需行胰十二指肠切除术
黄疸
结石
胆总管结石
波动性、中度黄疸
子主题
不明显
炎症
急性胆囊炎
轻度黄疸
急性化脓性梗阻性胆管炎
肝外梗阻
黄疸明显
肝内梗阻
黄疼较轻
癌
胆囊癌
晚期出现
胆管癌
无痛性进行性黄疸
腹部疼痛
胆囊结石
右上腹或上腹部绞痛
阵发性，或持续疼痛阵发性加剧
向右肩胛部和背部放射
胆总管结石
上腹／右上腹绞痛
阵发性发作或持续疼痛阵发性加剧
可向右肩部或背部放射
急性胆囊炎
右上腹痛
急性化脓性梗阻性胆管炎
子主题
胆道疾病
解剖生理概要
解剖
肝内胆道
起自毛细胆管
汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内的左右肝管
肝外胆道
组成
左、右肝管和肝总管
左肝管细长
长2.5-4cm
右肝管短粗
长1-3cm
肝总管
左、右肝管出肝后
在肝门部汇合成肝总管
胆总管
肝总管和胆囊管汇合形成
直径0.6-0.8cm
分段
十二指肠上段
临床胆总管探查、引流常用部位
十二指肠后段
胰腺段
十二指肠内壁段
Vater壶腹
胆总管与主胰管在肠壁内汇合成膨大部
oddi括约肌
包含
胆总管括约肌
胰管括约肌
壶腹括约肌
功能
控制和调节胆总管和胰管开放
防止十二指肠内容物反流
胆囊
位于腹膜间位器官
大小
长
5-8cm
宽
3-5cm
容积
30-60ml
分段
底
胆囊穿孔好发部位
体
颈
上部呈囊状扩大
Hatmann袋
胆囊结石常滞留于此处
胆囊管
胆囊颈延伸而成
直径0.2-0.4cm
胆囊三角
胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区
胆囊动脉、肝右动脉、副肝管常穿过此区
手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
生理功能
胆汁的生成、分泌和代谢
胆汁的分泌和功能
胆汁
每日分泌胆汁800-1200ml
主要由肝细胞分泌
主要是水
其他成分
胆汁酸
胆汁酸盐
胆固醇
胆红素等等
功能
呈中性或弱碱性
主要生理功能
乳化脂肪
清除毒素及代谢产物
刺激肠蠕动
中和胃酸
抑制肠内致病菌生长繁殖
胆汁的代谢
胆固醇结石
胆固醇不溶于水而溶于胆汁
当胆固醇于磷脂比例（2-3）：1时
胆固醇溶解度最大
当比例失调胆固醇析出结晶
胆固醇结石
胆盐的肠循环被破坏
胆汁中胆盐减少
胆固醇增加
易于析出形成结石
见于胆囊
胆色素结石
见于胆囊/胆管
胆红素与钙结合
胆色素结石
胆囊的生理功能
浓缩和储存胆汁
排出胆汁
分泌功能
影像学检查
超声检查
诊断胆道疾病的首选检查
胆囊结石典型表现
强回声光团其后伴有声影，可随体位移动
判断黄疸性质及胆道梗阻部位
胆管有无扩张、扩张部位和程度
急慢性胆囊炎
胆囊壁厚大于4cm
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）
可现实肝内胆管病变部位、范围和程度
有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性
并发症
胆汁漏、出血及胆道感染
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
可直接观察十二指肠及乳头部的情况
发现病变可活检
肝外胆管及胆总管结石
内镜下Oddi括约肌切开取石
不明原因梗阻性黄疸
内镜行鼻胆管引流术
并发症
胰腺炎
出血
穿孔和胆道感染
磁共振胆胰管成像（MRCP）
能直观显示胆管分支形态
对胆管狭窄、胆管损伤、肝内胆管结石、胆道系统变异及胆道梗阻定位均有重要价值
胆石症
胆石分类
胆固醇类结石
X检查多不显影
胆色素类结石
主要发生在肝内各级胆管
常见于
溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后
混合性结石
胆囊结石
主要见于成年女性
临床表现
无症状胆囊结石
有症状
胆绞痛
发作于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时
位置
右上腹或上腹部
性质
阵发性，或持续疼痛阵发性加剧
向右肩胛部和背部放射
可伴有恶心、呕吐
上腹隐痛
胆囊积液
积液呈无色透明状
白胆汁
Mirizzi综合征
特殊类型的胆囊结石
胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管和肝总管汇合位置较低
胆囊管结石压迫肝总管
引起肝总管狭窄
临床特点
胆囊炎
胆管炎反复发作
黄疸
其他
极少引起黄疸
胆总管结石
胆源性胰腺炎
胆石性肠梗阻
诱发胆囊癌
诊断
胆绞痛病史+超声检查
治疗
有症状者
胆囊切除术
切除胆囊时有以下情况行胆总管探查术
术前病史、临床表现有胆总管梗阻
梗阻性黄疸
胆总管结石
反复发作胆绞痛
胰腺炎
胆管炎
术中证实胆总管有病变
胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚
胆囊结石小
无症状者及儿童胆囊结石
观察和随诊
有以下症状则手术治疗
结石数量及结石直径≥2-3cm
胆囊壁钙化或瓷性胆囊
伴有胆囊息肉≥1cm
胆囊壁增厚大于3cm伴有慢性胆囊炎
肝外胆管结石
病因病理
原发性结石
多为棕色胆色素类结石
诱因
胆道感染
胆道梗阻
胆道异物
继发性结石
胆囊结石排进胆管并停留在胆管内
多为胆固醇类结石或黑色素结石
导致
急性和慢性胆管炎
全身感染
肝损害
胆源性胰腺炎
临床表现
一般无症状或仅有上腹部不适
当胆管梗阻时
出现反复腹痛或黄疸
Charoct三联征
腹痛
发生于剑突下或右上腹
多为绞痛
阵发性发作或持续疼痛阵发性加剧
可向右肩部或背部放射
寒战高热
胆管梗阻激发感染导致胆管炎
细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉
入循环引起全身感染
表现为弛张热
体温高达39-40度
黄疸
体征
平日无发作时无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛
检查
实验室检查
血清总胆红素及结合胆红素升高
血清转氨酶和碱性磷酸酶升高
尿胆红素升高，尿胆原和粪但愿降低
影像学检查
超声首选
治疗
肝外胆管结石以手术治疗为主
非手术治疗
应用抗生素
主要针对革兰阴性菌的抗生素
解痉
利胆
就在水、电解质及酸碱平衡紊乱
加强营养及护肝纠正凝血功能异常
手术治疗
胆总管切开取石、T管引流术
放置T管后注意事项
术后10-14天可行T管造影
造影后继续引流24h以上
在试行闭关
若无明显不适，即可关闭T管
胆道通常无结石和其他病变
开腹手术后4w左右拔管
造影发现结石遗留
术后6-8w待纤维窦道形成在施行胆道镜检查和取石
十二指肠内镜取石
对单发或少发（2-3枚）且直径小于15mm的肝外胆管结石
胆肠吻合术
适应症
胆总管远端炎症狭窄造成梗阻无法解除
胆胰管汇合不异常
胆管因病变部分切除后无法在吻合
肝内胆管结石
病因病理
结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石
多见于
肝左外叶
右后叶
病理改变
肝胆管梗阻
长期更导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化或萎缩
最终引起胆汁性肝硬化及门脉高压症
肝内胆管炎
结石导致胆汁引流不畅
容易胆管内感染
反复感染加重胆管的炎症狭窄
急性感染可发生化脓性胆管炎
肝内胆管癌
临床表现
可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适
常见临床表现
急性胆管炎引起的寒战、高热、腹痛
体征
肝区有压痛和叩击痛
少数可触及肿大或不对称的肝
实验室检查
急性胆管炎时白细胞升高
中性粒细胞增高并左移
CEA明显升高高度怀疑恶变
诊断
对反复腹痛、寒战高热者进行影像学检查
超声科显示肝内胆管结石及部位
治疗
无症状的胆管结石可不治疗
症状反复出现者
手术原则
尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻
去除结石部位和感染病灶
手术方法
胆管切开取石
最基本的方法
肝切除术
适应症
肝区域性结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘
难以取净的肝段、肝叶并胆管扩张
不易手术的高位胆管狭窄伴近端胆管结石
局限性结石合并胆管出血
结石合并胆管癌变
胆道感染
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病因
初期炎症可能是结石直接损伤受压部位的黏膜引起
细菌感染在胆汁淤滞的情况下出现
主要原因
胆囊管梗阻
结石直接损伤黏膜
导致胆汁排出受阻
胆汁淤滞浓缩
高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害
加重念灭炎症，引起水肿甚至坏死
细菌感染
致病菌从胆道逆行进入胆囊
在胆汁流出不畅时造成感染
致病菌
主要是革兰阴性杆菌
以大肠埃希菌最常见
其他
克雷伯菌
粪肠球菌
铜绿假单胞菌
常合并厌氧菌感染
病理
急性单纯性胆囊炎→急性化脓性胆囊炎→急性坏疽性胆囊炎→穿孔（常发生于底部和颈部）
临床表现
症状
急性发作
主要是上腹部疼痛
仅有上腹胀痛不适，逐渐发展为阵发性绞痛
夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作
疼痛放射到右肩、肩胛和背部
病情发展
持续性、阵发性加剧
有轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒
病情严重
出现寒战高热
例如
胆囊坏疽、穿孔或胆囊积液
合并急性胆管炎
体征
右上腹胆囊区域可有压痛
Murphy征阳性
可有轻度黄疸
明显黄疸时警惕合并胆总管结石或Mirizzi综合征
检查
实验室检查
血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶升高
1/2病人血清胆红素升高
影像学检查
超声可见胆囊增大、胆囊壁增厚（＞4cm）
明显水肿时
双边征
治疗
原则是争取择期手术
非手术治疗
禁食水、输液、营养支持、补充维生素，纠正酸碱平衡
抗感染治疗
解痉
手术治疗
急诊手术适应症
发病在48-72h内
经非手术治疗无效
有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症
手术方法
胆囊切除术
首选腹腔镜胆囊切除
部分胆囊切除术
超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流术 （PTGD）
可减低胆囊内压，急性期过后在择期手术
适用于
病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人
慢性胆囊炎
胆囊持续、反复发作的炎症过程
病理
特点
黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润
随炎症发作使胆囊与周围组织粘连
囊壁增厚并逐渐瘢痕化
最终胆囊萎缩，完全失去功能
临床表现
常在饱餐、进油腻食物后出现腹胀、腹痛
多在上腹部，可牵涉到右肩背部
诊断
超声检查显示胆囊 壁增厚大于4cm
治疗
确诊就切
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
最常见
肝内外胆管结石
其次
胆道寄生虫
胆管狭窄
临床表现
Reynolds五联症
Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制
肝外梗阻
腹痛、寒战高热、黄疸均明显
肝内梗阻
寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻
剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征
治疗
原则
立即解除胆道梗阻并引流
紧急胆管减压引流胆道减压主要为抢救病人生命
包括
胆总管切开减压、T管引流
ENBD
PTCD
胆囊肿瘤
胆囊息肉和良性肿瘤
胆囊息肉
泛指
胆囊腔内突出或隆起的病变
呈球形、半球形
多为良性
病理分类
肿瘤性息肉
腺瘤
腺癌
非肿瘤性息肉
胆固醇息肉
炎性息肉
腺肌增生
临床症状
一般无症状
少数有右上腹疼痛、恶心呕吐
胆囊息肉恶变危险因素
直径超过1cm
单发病且基地部宽大
合并胆囊结石和胆囊壁增厚
特别是年龄超过60岁，息肉直径大于2cm
治疗
若无恶变因素
观察
有恶变因素，且有明显症状
腹腔镜胆囊切除
胆到恶性肿瘤
胆囊癌
女性常见
病因
多数与胆结石有关
病理
胆囊癌多发生在胆囊体和底部
腺癌最常见
转移
可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移
肝脏岁最常见直接侵犯器官
临床表现
早期
无特异性症状
如有慢性胆囊炎或胆囊结石
发作可有腹痛、恶心呕吐、腹部压痛
晚期
能触及右上腹肿物
常伴有腹胀、食欲差、体重减轻或消瘦
贫血、肝大、甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭
分级
T
1
侵及固有层和肌层
2
超出肌层未超出浆膜
3
穿透浆膜和直接侵入干燥和一个临近器官
4
侵及门静脉或肝动脉主干
直接侵入两个或更多肝外器官
N
0
无区域淋巴结转移
1
有1-3枚区域淋巴结转移
2
大于3枚区域淋巴结转移
M
0
无远处转移
1
有远处转移
分期
I期
T1N0M0
II期
T2aN0M0
T2bN0M0
III期
T3N0M0
T1-3N1M0
IV期
T4N0-1M0
检查
影像学检查
超声、CT检查显示胆囊壁不均匀增厚
腔内有位置及形态固定的肿物
治疗
放化疗大多无效
手术切除
单纯胆囊切除术
适用于0期和I期胆囊癌
胆囊癌根治性切除术
适用于II期、III A期胆囊癌
切除范围
胆囊+肝IVb段、和V段切除或亚肝段切除+胆囊区域淋巴结清扫
胆囊癌扩大根治术
适应症
某些III B、IV期胆囊癌
手术范围
肝右三叶切除+胰十二指肠切除
胆管癌
病因
肝胆管结石
原发性硬化性胆管炎
先天性胆管囊性扩张症
部位
分段
上段
又称肝胆管结石
位于左右肝管至胆囊管开口以上部位
最多
Bismuth-Crlett分型
I型
肿瘤位于肝总管
II型
肿瘤侵犯汇合部位
IIIa型
已侵犯右肝管
IIIb型
已侵犯左肝管
IV型
同时侵犯左右肝管
中段
胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘
下段
位于十二指肠上缘至十二指肠乳头
病理
组织学类型
主要是腺癌
其中主要是高分化癌
乳头状癌
好发于胆管下段
结节状癌
硬化型
多在上段
结节型
多在中段
扩散
主要
淋巴转移
主要沿肝动脉周围淋巴结分别至肝总动脉、腹腔动脉、胰上缘、十二指肠后淋巴结
局部扩散
种植转移
临床表现
黄疸
无痛性进行性黄疸
主要是梗阻性
胆囊肿大
病变在中、下段可触及肿大的胆囊
上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小
肝大、胆道感染
检查
实验室检查
血清胆红素、直接胆红素ALP显著升高
尿胆红素阳性
影像学检查
超声检查
首选
CT、MRI胆道成像
显示胆道梗阻部位、病变性质
治疗
胆管癌根治性切除手术
上段胆管癌
I型和部分II型
肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可
部分II型和III型
切除胆囊和肝外胆道+小范围中央肝切除
中段胆管癌
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管
下段胆管癌
需行胰十二指肠切除术
黄疸
结石
胆总管结石
波动性、中度黄疸
子主题
不明显
炎症
急性胆囊炎
轻度黄疸
急性化脓性梗阻性胆管炎
肝外梗阻
黄疸明显
肝内梗阻
黄疼较轻
癌
胆囊癌
晚期出现
胆管癌
无痛性进行性黄疸
腹部疼痛
胆囊结石
右上腹或上腹部绞痛
阵发性，或持续疼痛阵发性加剧
向右肩胛部和背部放射
胆总管结石
上腹／右上腹绞痛
阵发性发作或持续疼痛阵发性加剧
可向右肩部或背部放射
急性胆囊炎
右上腹痛
急性化脓性梗阻性胆管炎
子主题