精神22、躯体治疗

《精神病学》第22章：躯体治疗的思维导图，主要内容有概述、抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂、抗焦虑药物、物理治疗等。

精神22、躯体治疗

• 概述
  • 精神药物
    • 主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物
  • 特点
    • 亲脂性化合物，血浆蛋白结合率高，不易用透析方法清除
    • 肝脏代谢，乳汁排泄
    • 药物间相互作用
    • 半衰期长
  • 药物治疗
    • 是基本措施
    • 按临床作用分类
      • 抗精神病药物
      • 抗抑郁药物
      • 心境稳定剂或抗躁狂药物
      • 抗焦虑药物
  • 物理治疗
    • 电痉挛治疗、经颅磁刺激
    • 深部脑刺激有难治性抑郁的适应证
• 抗精神病药物
  • 历史
    • 氯丙嗪：第一个治疗精神障碍的合成药物，新纪元
    • 氯氮平：化学结构或治疗靶标的最佳参照
  • 分类
    • 第一代
      • 氯丙嗪
      • 奋乃静
      • 氟哌啶醇
      • 五氟利多
      • 舒必利
    • 第二代
      • 按药理作用分
        • 5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（SDAs）
          • 利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、哌罗匹隆、布南色林、鲁拉西酮
        • 多受体作用药（MARTAs）
          • 氯氮平
        • 选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂
          • 氨磺必利
        • 多巴胺受体部分激动剂
          • 阿立哌唑
      • 作用机制
        • 多种受体阻断作用
          • 阻滞多巴胺受体（D2）
          • 阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A）
          • 阻滞乙酰胆碱受体（M1）
          • 阻滞组胺受体受体（H1）
          • 阻滞去甲肾上腺素受体（α1）
        • 多巴胺通路
          • 黑质纹状体通路：体外系副作用（EPS）
          • 中脑边缘通路：抗精神病作用
          • 中脑皮质通路：复杂的作用（阴性症状）
          • 结节漏斗通路：催乳素分泌
  • 临床应用
    • 治疗作用
      • 抗精神病作用
        • 抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状）
        • 激活作用（治疗阴性症状）
        • 改善认知功能
      • 非特异性镇静作用
        • 抗兴奋躁动作用
      • 预防疾病复发作用
        • 长期治疗有效减少复发/恶化
    • 适应证
      • 精神分裂症的治疗与复发预防
      • 躁狂发作的控制
      • 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗
      • 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗
    • 禁忌证
      • 禁用
        • 重症肌无力、阿狄森氏病、青光眼、既往或目前有骨髓抑制者
      • 慎用
        • 肝、肾、心血管疾病、巴金森氏症、癫痫、严重感染者
    • 药物的选择
      • 个体化原则
        • 靶症状群、既往对药物的治疗反应、医生的经验、药物副反应、病人的躯体状况、年龄、病人的经济承受能力、依从性等
      • 急性期治疗
        • 一般６～８周
        • 剂量：氯丙嗪（CPZ）200～600mg/天，一般1～２周内逐渐加至有效治疗剂量
          • 首发病人剂量宜偏小
        • 合适剂量治疗的最短显效时间要4～6周，如无效方可换药
          • 首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）
      • 巩固期治疗
        • 症状较彻底缓解后，以急性期的有效剂量巩固治疗
        • 至少４～６个月
        • 缓慢减量进入维持治疗：每６个月减少1/5，直到找到最低有效维持量
      • 维持期治疗
        • 维持量约为治疗剂量的1/2～2/3，折合CPZ应不少于300mg/天
        • 维持时间
  • 不良反应和处理
    • 锥体外系反应
      • 急性肌张力障碍
      • 静坐不能
      • 类帕金森症
      • 迟发性运动障碍
    • 其他神经系统不良反应
      • 恶性综合征
        • 意识波动
        • 肌肉强直
        • 高热
        • 自主神经功能不稳定
      • 癫痫发作
    • 自主神经的不良反应
      • 抗胆碱能的不良反应
        • 口干
        • 少汗
        • 尿潴留
        • 便秘
        • 视力模糊
        • 诱发青光眼
      • α肾上腺素能阻滞作用
        • 体位性低血压
        • 反射性心动过速
        • 射精抑制
    • 代谢内分泌的不良反应
      • 溢乳
      • 体重增加
    • 精神方面的不良反应
      • 过度镇静
    • 心脏相关不良反应
      • 心源性猝死
        • QT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死
        • 服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9‰
    • 其他不良反应
      • 转氨酶升高
      • 变态反应
      • 粒细胞缺乏
    • 过量中毒
      • 临床表现
        • 意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡
      • 处理
        • 洗胃、大量输液、升压（阿拉明，禁用肾上腺素）、催醒、保温、抗痉挛、及预防感染
• 抗抑郁药物
  • 分类
    • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
      • 氟西汀
      • 帕罗西汀
      • 舍曲林
      • 氟伏沙明
      • 西酞普兰和艾司西酞普兰
    • 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
      • 文拉法辛
      • 度洛西汀
      • 米那普仑
    • 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）
    • 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）
    • 5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）
    • α2肾上腺素受体阻滞剂或去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）
    • 褪黑素能抗抑郁药
    • 三环类抗抑郁药（TCAs），包括杂环或四环类抗抑郁药
    • 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）
    • 其他中成药或植物药
  • 作用机制
    • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
      • 氟西汀
        • 适用于各种抑郁症、强迫症和贪食症等患者
        • 最理想的剂量是20mg/d，随着剂量增加副作用也有所增加
        • 对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强
      • 帕罗西汀
        • 对伴焦虑的抑郁症以及惊恐症较适合
        • 初始剂量为20mg，根据情况每次加10mg，间隔时间应不少于1周
        • 停药太快有撤药反应，因此撤药应缓慢进行
        • 和氟西汀一样，帕罗西汀对CYP2D6等酶的抑制作用也较强
      • 舍曲林
        • 适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者
        • 用药早期易产生焦虑或激活惊恐
        • 抗抑郁的开始剂量为50～100mg/d，可酌情加量
        • 舍曲林对肝脏细胞色素P450酶抑制作用弱，故很少与其他药物发生配伍禁忌
      • 氟伏沙明
        • 适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者
        • 有一定的睡眠改善作用，性功能障碍发生较少
        • 日剂量大于100mg时可分为2次服用
        • 氟伏沙明对肝脏CYP1A2等酶的抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌
      • 西酞普兰和艾司西酞普兰
        • 艾司西酞普兰是外消旋西酞普兰的左旋对映体，治疗作用相对于西酞普兰明显增强
        • 适用于各种抑郁症或伴惊恐的抑郁症
        • 常用剂量西酞普兰20mg/d、艾司西酞普兰10mg/d
        • 两药对肝脏细胞色素P450酶的影响在SSRIs中最小，因此几乎没有药物配伍禁忌，安全性较强
    • 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
      • 文拉法辛
        • 该药具有剂量依赖性单胺药理学特征
          • 低剂量仅有5-HT再摄取阻滞
          • 中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞
          • 非常高的剂量有5-HT、NE和DA再摄取阻滞
        • 起效较快
        • 用法
          • 中至高剂量用于严重抑郁和难治性抑郁患者
          • 低剂量时与SSRIs没有多大差别，可用于非典型抑郁
        • 不良反应
          • 低剂量时副作用与SSRIs类似，如恶心、激越、性功能障碍和失眠
          • 中至高剂量时副作用为失眠、激越、恶心以及头痛和高血压
        • 撤药反应常见，如胃肠反应、头晕、出汗等
      • 度洛西汀
        • 和文拉法辛一样属于5-HT和NE双重再摄取抑制剂
        • 中枢镇痛作用机制不明
        • 除适用于严重抑郁外，还能改善慢性疼痛如糖尿病性周围神经痛
        • 副作用：胃部不适、头痛、口干、睡眠障碍、多汗、便秘、尿急和性功能障碍等
        • 可见撤药反应
        • 慢性酒中毒和肝功能不全者慎用，未经治疗的窄角型青光眼患者避免使用
      • 米那普仑
        • 可同时抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，对α-肾上腺素受体、毒蕈碱受体和H1组胺受体无亲和力，对单胺氧化化酶活性也没有影响
        • 主要用于治疗抑郁症，也用于纤维肌痛的治疗
        • 不良反应常见为头晕、多汗、面部潮红、排尿困难等
    • 其他作用机制的新型抗抑郁剂
      • 米安色林和米氮平
        • 药理作用
          • 拮抗突触前α2肾上腺素受体，以增加去甲肾上腺素能和5-羟色胺能的传递
        • 有较强的镇静和抗焦虑作用
        • 有体重增加、过度镇静副作用，少有性功能障碍或恶心腹泻
        • 米安色林有引起粒细胞减少的报道，应监测血象
      • 安非他酮
        • 又称布普品，NE和DA双重再摄取抑制剂
        • 药理作用
          • 既有DA再摄取抑制作用，又具有激动DA的特性，长期大剂量服用可使β肾上腺素受体下调
        • 适应证
          • 双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、用于认知缓慢或假性痴呆及对5-HT能药物无效或不能耐受者，还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求
        • 副作用
          • 常见：坐立不安、失眠、头痛、恶心和出汗
          • 大剂量有诱发癫痫报道
      • 瑞波西汀
        • 系选择性NE再摄取抑制剂
        • 尤其SSRIs治疗无效者可选用
        • 副作用
          • 口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿困难、不安或体位性低血压
        • 禁用
          • 青光眼、前列腺增生、低血压以及新近心血管意外者禁用
          • 慎用：与抑制CYP3A4酶药物合用
      • 曲唑酮
        • 药理作用：既阻滞5-HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取
        • 适用：伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁患者
        • 副作用
          • 5-HT阻滞所致的副作用为嗜睡、视像存留（少见）和乏力
          • CYP2D6缺乏或抑制时，mCPP生成增多，导致头晕、失眠、激越、恶心等
      • 阿戈美拉汀
        • 褪黑素能M1和M2受体的激动剂以及5-HT2C受体的阻滞剂
        • 适用：成人抑郁症或严重抑郁的患者
        • 起效较快，能改善睡眠质量和日间功能
        • 没有撤药反应，不影响性功能、体重、心率或血压
        • 常见副作用：头痛、头晕、思睡或失眠、胃肠反应和转氨酶升高
    • 三环类抗抑郁药
      • 丙咪嗪
        • 迟滞性抑郁，遗尿
      • 氯丙咪嗪
        • 强迫，抑郁
      • 阿米替林
        • 激越性抑郁
      • 多虑平
        • 激越性抑郁
      • 马普替林
        • 激越性抑郁
    • 单胺氧化酶抑制剂
      • 不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药
      • 药理作用
        • 阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE
      • 分类
        • 不可逆性MAOIs
          • 即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs
          • 因副作用大，禁忌较多，国内临床上已基本不用
        • 可逆性MAOIs
          • 是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs
            • 药物和食物禁忌少，用法300～600mg/d，分3次服用，从第2周起，逐渐增加剂量，最大可达到600mg/d
  • 适应证
    • 抑郁谱系（主要）
    • 焦虑谱系
    • 强迫谱系
    • 神经性厌食或贪食疗
• 心境稳定剂
  • 碳酸锂
    • 体内处置
      • 易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态
      • 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘
      • 95%经肾排泄，半衰期24 小时左右
      • 在肾脏与钠竞争再吸收
    • 作用机制
      • 抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶
        • 谷氨酸全面减少
        • γ-氨基丁酸水平恢复正常
        • 去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高
      • 拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-羟色胺释放
      • 使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步
        • 改善睡眠觉醒节律的紊乱
    • 临床应用
      • 适应证
        • 首选药：躁狂症和双相障碍
        • 治疗、预防复发：躁狂症以及双相障碍的躁狂发作或抑郁发作
        • 分裂情感性精神病
        • 抗精神病药物治疗的增效药物：精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者
      • 禁忌证
        • 禁用
          • 急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者
        • 慎用
          • 帕金森病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者
      • 剂量用法
        • 每次给250mg，每日2～3次，逐渐增量
        • 有效剂量范围为750～1500mg/d
      • 维持剂量
        • 病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或持续2～3年
        • 维持治疗量为治疗量的一半，即每日500～750mg
        • 保持血锂浓度约为0.4～0.8mmol/L
    • 不良反应
      • 早期表现
        • 恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、手轻颤，烦渴、 多尿
      • 后期表现
        • 持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿、手指细震颤
          • 粗大震颤提示中毒水平
      • 锂中毒
        • 先兆
          • 持续烦渴，反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障碍及其他严重副反应
        • 轻度中毒
          • 嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱
        • 重度重度
          • 意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作，危及生命
  • 丙戊酸盐
    • 适应证
      • 混合型躁狂、快速循环型双相障碍以及锂盐治疗无效者
    • 禁忌证
      • 慎用：肝脏和胰腺疾病者
      • 禁用：孕妇
    • 用法
      • 初始剂量
        • 400～600mg/d，分2～3次服用，每隔2～3天增加200mg
      • 剂量范围800～1800mg/d
      • 治疗浓度：50～120mg/L
    • 不良反应
      • 胃肠刺激症状
      • 转氨酶升高较多见
      • 药物过量
        • 早期表现
          • 恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状
        • 晚期表现
          • 肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷
  • 卡马西平/奥卡西平
    • 适应证
      • 急性躁狂和预防躁狂发作
    • 禁忌证
      • 青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞减少、血小板减少、肝功能异常以及孕妇
    • 剂量用法
      • 初始剂量
        • 400mg/d，分2次口服，每3～5日增加200mg
      • 剂量范围400～1600mg/d
      • 血浆水平应达4～12mg/L
      • 剂量增加太快，会导致眩晕或共济失调
    • 不良反应
      • 抗胆碱能作用：视物模糊、口干、便秘等
      • 皮疹：较多见，严重者可出现剥脱性皮炎
      • 偶有白细胞和血小板减少及肝损害
  • 拉莫三嗪
    • 适应证
      • 双相抑郁、快速循环、混合发作
    • 用法
      • 前2周25mg/d，之后2周50mg/d，再增加到75～100mg/d
    • 不良反应
      • 眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调
      • 药疹：剥脱性皮炎（Stevens-Johnson综合征）和中毒性表皮坏死
• 抗焦虑药物
  • 苯二氮䓬类药物
    • 药理作用
      • 抗焦虑
      • 镇静催眠
      • 中枢骨骼肌松弛
      • 抗惊厥
    • 作用机制
      • BZ受体-GABA受体-氯离子通道复合物
      • 抑制上行激活系统
      • 抑制下行激活系统
      • 阻止电冲动扩布
    • 药物选择
      • 焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮
      • 失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮
      • 焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮
      • 焦虑伴抑郁者：阿普唑仑
    • 适应证
      • 各型神经症
      • 各种失眠
      • 各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病的辅助治疗
      • 激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗
      • 各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状
    • 禁忌证
      • 严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药瘾、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂合用
    • 不良反应
      • 嗜睡、过度镇静
      • 记忆力受损
      • 运动的协调性减低
      • 过量：呼吸抑制，处理—洗胃、输液，血液透析无效
      • 耐受和依赖：撤药症状—焦虑， 失眠，震颤，感觉过敏，抽搐(罕见)
  • 5-HT1A受体部分激动剂
    • 不具有镇静、肌肉松弛作用，不影响患者日常工作和生活，未见药物依赖
    • 适应证：慢性焦虑
      • 丁螺环酮15～45mg/d
      • 坦度螺酮30～60mg/d
    • 禁用：严重心肝肾功能不全
    • 副作用：头痛、头晕、失眠、兴奋等
• 物理治疗
  • 改良电痉挛治疗
    • 电休克治疗
    • 改良的无抽搐电休克治疗（MECT）
      • 通电前：给予静脉麻醉和肌肉松弛药
      • 通电后：不产生全身性强直-阵挛发作
      • 发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止
    • 适应证
      • 严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者
      • 极度兴奋躁动冲动伤人者
      • 拒食、违拗和紧张性木僵者
      • 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者
    • 禁忌证
      • 脑器质性疾病
      • 心血管疾病
      • 骨关节疾病
      • 出血或不稳定的动脉瘤畸形
      • 有视网膜脱落潜在危险的疾病：青光眼
      • 急性的全身感染、发热
      • 严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病
      • 利血平治疗者
      • 老年人、儿童及孕妇
    • 治疗方法
      • 治疗前准备
        • 体格检查
        • 知情同意
        • 停用有影响的药物
        • 准备好各种急救药品和器械
        • 生命体征监测
        • 皮下注射阿托品
        • 排空大小便，取出活动假牙，解开衣带、领扣，取下发卡
      • 操作方法
        • 电极的安置和电量的调节
        • 抽搐发作及抽搐后处理
        • 改良电痉挛治疗操作方法 治疗前肌注阿托品0.5mg
          • 1％硫喷妥钠1.0～2.5mg/kg诱导患者入睡
          • 0.2％氯化琥珀酰胆碱（司可林）0.5～1.5mg/kg静脉注射，观察肌肉松弛程度
      • 治疗次数
        • 一般每日1次过渡到隔日1次或者一开始就隔日1次，一个疗程6～12次
          • 躁狂状态6次左右
          • 幻觉妄想状态多需要8～12次
          • 抑郁状态介于两者之间
    • 并发症
      • 头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛
      • 关节脱位和骨折
        • 4～8胸椎压缩性骨折多见
      • 意识障碍、认知功能受损
        • 年龄大、治疗期间应用具有抗胆碱能作用药物的患者
      • 麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐
  • 经颅磁刺激治疗
    • 概述
      • 非侵入性的脑刺激
      • 用于治疗抑郁症
      • 治疗参数：80%～120%的运动阈值
      • 每次治疗通常持续30分钟，每周治疗5天，每个疗程2～4周
    • 临床应用
      • 精神分裂症
      • 强迫症
      • 焦虑及睡眠障碍等
      • 抑郁症（美国FDA）
      • 疗程：每天1次，每周5天，2-4周一疗程
    • 禁忌证
      • 有癫痫发作史或强阳性癫痫家族史
      • 严重躯体疾病患者
      • 严重酒精滥用者
      • 有颅脑手术史者，脑内有金属植入者
      • 植入心脏起搏器者
  • 深部脑刺激
    • 严重、慢性难治性抑郁（TRD）
    • 治疗效果影响因素：靶点的定位和触点的选择
  • 迷走神经刺激(VNS)
    • 治疗难治性抑郁
    • 方法
      • 直接迷走神经刺激
      • 经皮迷走神经刺激