内科学——循环——高血压

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

高血压

• 分类
  • 原发性高血压（高血压病）
  • 继发性高血压
    • 肾疾病
    • 内分泌相关（库欣，嗜铬，原醛）
• 定义
  • 收缩压大于等于140和（或）舒张压大于等于90
  • 2017美国心脏病学会：130，80，治疗目标要小于130/80
  • 分级
• 病因
  • 遗传因素
  • 环境因素
    • 饮食
      • 患病率与钠盐平均摄入量显著正相关
      • 盐敏感人群
    • 精神应激
    • 抽烟
  • 其他
    • 体重
    • 药物
      • 口服避孕药
      • 麻黄碱
      • 肾上腺皮质激素
      • NSAIDs
      • 甘草
    • 呼吸睡眠暂停综合征
• 发病机制
  • 神经机制
    • 各种神经递质浓度与活性异常
      • 使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶盼胶浓度升高，阻力小动脉收缩增强
  • 肾脏机制
    • 肾性水钠潴留，增加心排血量， 通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，启动压力-利尿钠机制再将潴留的钠水排出
    • 排钠激素分泌释放增加
  • 激素机制
    • RAAS系统激活
  • 血管机制
    • 血管重构
  • 胰岛素抵抗
• 病理生理与病理
  • 不同年龄阶段血流动力学特征
    • 年轻人
      • 心输出量增加和主动脉硬化
    • 30-50岁中年人
      • 舒张压增高，伴或不伴收缩压增高
      • 周围血管阻力增加而心输出量正常
    • 老年人
      • 单纯收缩期高血压最常见
  • 靶器官变化
    • 心脏
      • 左心室肥厚和扩张（高血压性心脏病）
      • 可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变
    • 脑
      • 微动脉瘤形成
      • 脑动脉粥样硬化
        • 并发脑血栓
      • 针尖样小范围梗死病灶（腔隙性脑梗死）
    • 肾脏
      • 长期高血压（尤其合并糖尿病）可导致慢性肾衰竭
      • 恶性高血压可引起急性肾衰
    • 视网膜
      • 视网膜渗出和出血
• 临床表现
  • 症状（无特异性）
    • 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视物模糊、鼻出血等
    • 高血压头痛血压下降可消失
  • 体征
    • 颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见
    • 主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音
• 辅助检查
  • 动态血压监测（ABPM）
    • 正常人血压
      • 昼夜节律，表现为双峰一谷，在上午6 ～ 10 时及下午4 ～ 8 时各有一高峰
    • 参考范围
      • 24 小时平均血压＜ 130/80mmHg ，白天血压均值<135/85mmHg，夜间血压均值＜120/70mmHg
• 分层标准
• 治疗
  • 生活方式干预
    • 减少钠盐摄入，增加运动，减轻精神压力
  • 降压药物治疗对象
    • 高血压2级以上
    • 高血压合并糖尿病或已有心肝肾损害
    • 血压持续升高，生活方式干预无效
    • 高危或很高危
  • 血压控制目标值
    • 一般主张小于140/90，美国心脏协会2017年标准130/80
    • 合并糖尿病，肾脏疾病，心衰，冠心病130/80
    • 老年人收缩期高血压
      • 收缩压小于150
      • 能耐受控制在140
  • 降压药使用基本原则
    • 小剂量开始加量
    • 优先选择长效制剂
      • 优先每天一次持续24h药物
    • 联合用药
      • 药物有：ACEI/ARB，β受体阻滞剂，CCB，利尿剂
      • ACEI与ARB不可联用
      • 主要，首选联合方案
      • 高压合并其他因素时降压药物选择
    • 个性化用药
  • 各类降压药特点
  • 特殊类型高血压
    • 老年高血压
      • A,B,C,D都可以考虑使用
    • 儿童青少年高血压
      • 不同年龄血压的90,95,99百分位数作为诊断正常高值血压，高血压，严重高血压标准
      • 首选A和C
    • 妊娠期高血压
    • 顽固性高血压
      • 假性难治性高血压
        • 血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致
        • 高度怀疑的情况
          • 血压明显升高而元靶器官损害
          • 降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状
          • 肢动脉处有钙化证据
          • 肱动脉血压高于下肢动脉血压
          • 重度单纯收缩期高血压
      • 生活方式未获得有效改善
      • 降压治疗方案不合理
      • 其他药物干扰降压作用
        • 非甾体类抗生素
          • 水钠漏留，增强对升压激素的血管收缩反应
        • 拟交感胺类药物
          • 激动α 肾上腺素能活性作用
        • 环孢素
          • 剌激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水纳排泄
        • 三环类抗抑郁药
          • 阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定
        • 重组人促红细胞生成素
          • 直接作用于血管，升高周围血管阻力
        • 口服避孕药
        • 糖皮质激素
      • 容量超负荷
        • 用短期强化利尿治疗试验来判断
        • 联合服用长作用的噻嗪利尿剂和短作用的袢利尿剂观察治疗效应
      • 膜岛素抵抗
        • 联合使用胰岛素增敏剂
        • 肥胖者减轻体重5kg 就可显著降低血压或减少降压药数量
      • 继发性高血压
        • SAHS ，肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症（最常见）
  • 高血压急症处理
    • 血压突然和明显升高，大于180/120，伴有靶器官（心，脑，肾）功能不全
    • 治疗原则
      • 及时降压
        • 高血压急症
          • 静脉给药迅速降压
        • 高血压亚急症
          • 24～48h内降压，快速起效口服药
      • 控制性降压
        • 数分钟到1h降幅小于等于25%
        • 随后2到6小时降至安全水平（160/100）
        • 随后降至正常水平的时间
          • 能耐受，临床情况稳定
            • 24～48小时
          • 不能耐受，临床情况不稳定
            • 1～2周
      • 合理选用降压药
        • 起效快，排泄快，避免蓄积效应
        • 首选
          • 硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平，拉贝洛尔
        • 不宜使用
          • 利血平
            • 起效慢，蓄积效应
          • 强效利尿剂
            • 交感，RAAS过度激活，外周阻力增加，器官灌注减少
• 糖皮质激素大剂量开始
• 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一