第三十三章急性化脓性腹膜炎

外科学：腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔。其在男性是封闭的，在女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通。

急性化脓性腹膜炎

• 解剖生理概要
  • 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分
  • 壁腹膜贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁的内面；脏腹膜覆盖于内脏表面，构成内脏的浆膜层
  • 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔。其在男性是封闭的，在女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通
  • 正常情况下，腹腔内有75-100ml黄色澄清液体，起润滑作用
  • 大网膜富含血供和脂肪组织，活动度大，能够移动至病灶处并将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用
  • 壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确 脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症 、压迫等刺激较为敏感，常表现为钝痛且定位不准确
  • 腹膜
    • 腹膜表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维
    • 腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜 腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞 、巨噬细胞和脱落的上皮细胞 腹膜的功能：①渗出；②修复受损组织；③吸收功能
• 急性弥漫性腹膜炎
  • 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎
  • 病因
    • 继发性腹膜炎
      • 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎
      • 最常见的病因是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠穿孔
      • 胃十二指肠溃癌急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔产生化学性剌激 ，诱发化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎
      • 引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠埃希菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等
    • 原发性腹膜炎
      • 细菌进入腹腔的途径为：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染
  • 病理生理
    • 腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间
  • 临床表现
    • 腹痛
      • 是最主要的临床表现
      • ①疼痛多很剧烈，难以忍受，呈持续性；②深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧； ③病人多呈强迫体位；④疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹
    • 恶心、呕吐
      • 吐出物多是胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物
    • 体温、脉搏
      • 体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。
    • 感染中毒症状
      • 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干
    • 腹部体征
      • 视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失
      • 触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛（即腹膜剌激征 ）是腹膜炎的典型体征
      • 叩诊：鼓音（因胃肠胀气），肝浊音界缩小或消失（胃十二指肠穿孔）；移动性浊音（腹腔内积液较多）
      • 听诊：肠呜音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
    • 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
  • 辅助检查
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • ①体位；②禁食、胃肠减压；③纠正水、电解质紊乱；④抗生素；⑤补充热量和营养支持；⑥镇静、止痛、吸氧
    • 手术治疗
      • 手术适应证
        • ①经上述非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者 ②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者 ④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
      • ①原发病的处理；②彻底清洁腹腔；③充分引流；④术后处理